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1、急诊气道管理及气管插管术详解,EICU 陈响文,前言,有研究显示：4 min内开始复苏约50%以上获救；46 min复苏者仅10%成功；而超过6 min复苏者4%获救；如超过10 min才予复苏，几乎无存活。 如果你能熟练操作气管插管术，你就能多抢救成功一个病人。 如果你了解气管插管术，你就能帮助多抢救成功一个病人。 所以，气管插管不仅是麻醉科医师，也包括急诊科、ICU及所有医师的理应掌握的技能。,前言,急诊气道管理共识,“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”,急诊气道管理共识,急诊气道特点 基本概念 急诊气道管理的临床决策流程 CHANNEL原则 喉镜下
2、操作 困难气道处理 药物应用 插管后管理 气道车管理,急诊气道特点,最主要的特点是紧急和不可预见性，增加了急诊人工气道建立的难度 急诊医学必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。,基本概念,急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 困难气管插管： 困难喉镜显露直接喉镜经过次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级 -级）。 困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要次以上尝试气管插管。 紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。,急诊气道
3、管理的临床决策流程,两个步骤： 第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“原则”初步评估患者气道情况。 第二步：明确气道情况，建立人工气道。 “降阶梯” 的思路进行准备 遵循“优先维持通气与氧合” 原则，切忌盲目多次尝试。 人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。,CHANNEL原则,（ ，崩溃气道） （，低氧血症） （ ，人工气道） （ ，颈部活动度） （，狭窄） （，评估） （ ，外观）,CHANNEL原则,（ ，崩溃气道） 崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。
4、,CHANNEL原则,（，低氧血症） 急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。 紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。 球囊面罩通气 手法,CHANNEL原则,面罩通气分级 分级 定义 描述 级 通气顺畅 仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气 级 轻微受阻 置入口咽鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托 下颌扣紧面罩 即可获得良好通气 级 显著受阻 以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通 气，能够维持 级 通气失败 双人加压辅助通气
5、下不能维持,良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力） （.）、胸腹起伏良好、呼气末分压波形规则； 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气,CHANNEL原则,（ ，人工气道） 对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。 人工气道包括无创气道（经口经鼻气管插管、声门上技术 喉罩等） 等）和有创气道（气管切开、环甲膜穿刺、切开等）。,CHANNEL原则,（ ，颈部活动度） 常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。 有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制
6、动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。 目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。,CHANNEL原则,（，狭窄） 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。,CHANNEL原则,（，评估） 经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上， “-”法则。对于不能达到-原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。,-法则,CHANNEL原则,级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；级：可见软腭、咽 腔、悬雍垂；级：仅
7、见软腭、悬雍垂基底部；级：看不见软腭 改良的分级,改良的分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难， 级提示困难气道,CHANNEL原则,（，外观） 快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。,喉镜下操作,喉镜显露分级： 患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况 -级提示应用喉镜气管插管容易，级提示困难，提示极度困难。-级提示困难气道。,级：可显露会厌和声门；级：可显露会厌和部分声门；级：仅能看见会厌；级：看不到会厌 喉镜显露分级,喉镜下操作,初次插管： 对
8、于喉镜显露分级-级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。 但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作次。若插管失败，立即按困难气道处理。,困难气道处理,面对困难气道，首先使用球囊面罩保证患者通气氧合良好。同时寻求有经验的医师的支援，使用气道管理车保证齐全的气道管理设备，进入困难气道处理流程。 无创气道技术（可视化技术、声门上气道技术、其他辅助插管技术） 有创气道技术（环甲膜穿刺切开、气管切开技术）,药物应用,镇痛：瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、吗啡 镇静：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑 肌松：氯化琥珀胆碱、罗库溴铵。使用肌松药物前必须先使用镇静药 物，对于肌松剂的使用须非常谨慎,插管后管理,气管插管
9、位置确定： 体格检查（括胃泡区和双侧胸部听诊、观察胸廓起伏、呼气时气管导管壁上出现“水蒸气”样变化等）、呼气末监测、床旁超声、胸片等，上述方法各有利弊，结合患者情况选择 有条件需首选呼气末监测。 其他： 管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况,气道车管理,不同型号的硬式喉镜及叶片； 可视喉镜； 多个型号的气管内导管； 气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等； 声门上气道，例如，喉罩或插管型喉罩； 光学纤维支气管镜； 环甲膜穿刺套件或气管切开套件； 呼出气体监测装置。,急诊气道管理临床决策流程,病人只会死于通气和氧合失败 而不会死于插管失败!,气管插管术详解（经口明视气管插管）,目
10、的,目的：快速建立人工气道，保障氧供和二氧化碳的排出，是现代急救医学必不可少的基本技术，是通气技术和呼吸治疗的关键技术，在危重患者的抢救具有关键性的技术。,适应症,各种全麻手术。 预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖、上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。 呼吸功能不全，需接人工呼吸机。 心跳呼吸停止，需高级生命支持。,适应症,气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸道分泌物增多、紫绀、意识障碍(浅昏迷)时立即进行气管插管，及时纠正缺氧，绝不要等到呼吸停止，深度昏迷时才进行气管插管。,相对禁忌症,喉头水肿 急性喉炎
11、 严重凝血功能障碍 升主动脉瘤 有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管 当气管插管作为以抢救为目的时没有绝对禁忌症,插管方式,清醒插管、镇静插管、快速诱导插管 三种常用的清醒插管术：经鼻盲插、经口明视插管、纤支镜插管 快速诱导插管：主要适用于哮喘，需合用阿托品,插管前准备,喉镜一套（试光） 气管导管合适型号 管芯、牙垫、黏贴胶布、注射器、石蜡油 简易呼吸囊和面罩 吸引器和吸痰管 听诊器 现在有成品的麻醉包,插管前准备,气管导管和管芯 无论抢救情况如何紧急，插管前都首先要检查导管是否通畅，气囊是否漏气,插管前准备,喉镜：由喉镜片、喉镜柄、灯泡构成 根据喉镜片的外形分为直型喉镜、弯型喉镜 直型
12、喉镜：需挑起会厌，刺激大，操作稍难，但声门显露充分，插管时无需管芯协助 弯型喉镜：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，但声门有时显露不全，插管时需管芯辅助，目前使用最广,插管前准备,插管前准备,摆体位：正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。 颏甲距离（下颌内侧面至甲状切迹的距离） 小于3-4cm（两横指）可能窥喉困难 常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形 阻塞，注意检查口腔，取出义齿，吸引口腔内的 呕吐物或者分泌物,插管前准备,通气,插管方法,置喉镜 将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着上齿列
13、、示指对着下齿列，借旋转力量使口腔张开。 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。（采用弯镜片插管）将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起 ，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴 喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管， 应直接挑起会厌，声门即可显露。,插管方法,悬雍垂,会厌,置喉镜,插管方法,如果用的是弯型，则要把顶端放到会厌谷，即舌根和会厌之间。上提喉镜拉紧舌会厌韧带，才能翘起会厌而显露声门。用以“翘起”会厌而显露声门,如果用的是直型，看到会厌边缘后应继续稍推进喉镜，使其顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌的方式显露声门,插管方法,显
14、露声门： 声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。,插管方法,插管：持笔式持住导管的中、上段，由右侧口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，以一旋的转力量准确轻巧地将导管尖端插入声门。,插管方法,插管方法,当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4-5cm，导管尖端至门齿的距离约20-24cm。,插管方法,内固定： 拔出管芯 调整导管深度至合适深度 退出喉镜，置入牙垫 往套囊内充气，充气要适当，小于4.3kp（32mmHg），一般 510ml左右。,插管方
15、法,外固定 胶布八字形固定气管和牙垫 用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。,会厌看不见,原因： 1）喉镜没有到会厌谷的根部 2）会厌肥大或喉头过高 处理： 1）继续把喉镜往前推进 2）可以叫助手压喉结 3）只看到杓间切迹可以把导管前端上弯，放到切迹上方慢慢进入,插管成功确认,按压胸部，导管口有气流 挤压气囊，双侧胸部对称性抬起，听诊双肺部有清晰的肺泡呼吸音 吸气时，管壁清亮，呼气时，管壁有白雾 有自主呼吸时，接呼吸囊，随呼吸而变化 呼气末二氧化碳监测，则可确认 插管时，看见导管进入气管内 纤维支气管镜检查,注意事项,1. 显露
16、声门是气管内插管术的关键，操作要迅速正确，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。 2. 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。 3. 导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。 4.随时吸出气管内分泌物，一次吸痰时间不应超过20 s，吸痰应严格掌握无菌操作技术。,注意事项,5. 肥胖、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管塑成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。,常见问题,1）不知道插管适应证和插管时机 2）病房的医护人员没有做好插管前的准备：吸引器，床头没有去掉 3）只是呼叫麻醉科而没有借助紧急简易呼吸囊做人工呼吸，以保证氧供。这是关键步骤 4）插管后用复苏
