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1、冠状动脉旋磨技术,1,一 概述,冠状动脉旋磨术采用呈橄榄 型的带有钻石颗粒旋磨头，根据 “差异切割” 原理选择性地祛除 纤维化或钙化的动脉硬化斑块， 而具有弹性的血管组织在高速旋 转的旋磨头通过时会自然弹开， 即旋磨头不切割有弹性的组织和 正常冠脉。,2,二 设备和器材,操纵控制台（主机） 推进器 脚踏控制板 高压气体罐 旋磨导管 旋磨导丝,3,设备和器材,推进器 连接主机与旋磨导管 驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动 旋磨头控制手柄 光纤转速连接缆线 压缩气体连接软管 灌注孔 导丝制动器 防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变,5,设备和器材,高压气体罐 压缩氮气(Nitrog
2、en) 或压缩空气 绝对不能用氧气 同时应备有范围在90psi110psi (磅/平方英寸) ，最小140L/min的气体罐调节装置,6,设备和器材,旋磨导管 由旋磨头、导管及鞘管组成 旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴） 相连接，导管的中心腔为0.010英寸，可通过 旋磨导丝 导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管 旋磨导丝 旋磨导丝主干直径为0.009英寸，而呈螺旋型 缠绕的尖端柔软部分的直径为0.014英寸,7,三 适应证和禁忌证,适应证： 在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张 对某些钙化
3、病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁 严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变,8,适应证和禁忌证,禁忌症： 导丝无法通过的病变 血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象 退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象 严重的成角病变(60)：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔,9,适应证和禁忌证,禁忌症： 有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重 病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30% 存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于25mm、静
4、息心绞痛、严重左室功能异常和病变远端血流较慢,10,四 操作流程,患者准备： 术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。若拟进行支架置入术则按常规加用ADP受体拮抗剂。 为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予钙拮抗剂。 可适当地补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症。 如果病情允许，术日晨可将阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生。,11,操作流程,手术入路及指引导管的选择： 指引导管与普通PCI术相似，但应注意保证导管 与冠状动脉 开口的同轴性，并根据所需旋磨头的大小选择合适的、具有足够 大内腔的指引导管。,12,操作流程,旋磨头（bur
5、r）的选择： 根据血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态选择旋磨头： 从小的旋磨头开始（burr/artery为 0.50.6） 酌情增大旋磨头，最终burr/artery不应超过0.7 第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm,13,操作流程,术中用药： 手术开始时给予肝素60u-100u/kg 每小时追加1000u2000u，维持ACT350秒联合血小板GPb/a受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量旋磨前/后酌情给予 硝酸甘油50 g 200g 维拉帕米（100 g 200g，总量可达1.0mg1.5mg） 地尔硫卓（0.5mg2.5mg，总量可达5mg10mg
6、）,14,操作流程,生理盐水500ml（10u20u/ml） 肝素10,000 U（10u20u/ml） 异搏定5mg（10ug/ml） 硝酸甘油2mg（4ug/ml）,旋磨鸡尾酒 “RotaCocktail”,旋磨灌注液,15,操作流程,术中保驾措施：,病变在,临时起搏,IABP,16,优势型右冠状动脉 优势型左回旋支 前降支开口 使用2.25mm以上的旋磨头时,左心室功能明显减退 病变血管供血范围大,旋磨导丝的操作：,17,操作流程（要点）,旋磨导管与推进器连接： 将推进器旋钮向前推动，并锁定在适当位置 手指轻轻夹住传动轴连接处。（在此步骤中，请勿夹住或拉 动柔软的管鞘，且避免夹住棕色滑动
7、管） 将连接处向一起推动，直至对接 在一起 沿着传动轴连接处拉动棕色滑动 管，直至无法移动并完全覆盖连 接处,18,操作流程（要点）,旋磨导管与推进器连接： 抓住传动杆连接并轻轻拉动连接，测试连接是否成功 将推进器旋钮完全旋回，完成导管连接，同时确保导管可自由地向推进器移动。锁定推进器旋钮 将导管主体稳稳地推进到推进器内，直至卡进其固定位置为止,19,操作流程（要点）,推进器与主机连接 推进器与旋磨灌注液连接 在每次踏下脚踏开关之前，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡,20,操作流程（要点）,禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器,操作流程（要点）,体外测试： 术者确认磨
8、头和导丝没有与任何物体接触。 术者松开推进器顶部的推进器旋钮，并将其滑至完全撤回的位置。 由台下人员顺时针方向旋磨涡轮压力旋钮，以 获得相当于涡轮压力计上0psi(2.8bar)的压力。 术者完全踩下开关，同时请台下人员调节涡轮气压旋钮至磨头可以以适当的速度旋转。,21,操作流程（要点）,体外测试： 踏下按钮数次。注意主机面板上的绿色指示灯DYNAGLIDE是否交替亮起和熄灭 完全踩下脚踏开关，确认推进器的旋磨速度约在6-9万转分钟之间 调节旋磨头的转速，一般直径2.0mm的旋磨头，转速可调节在180000200000rpm，直径2.15mm 的旋磨头转速应稍慢，在160000180000rp
9、m左右,22,操作流程（要点）,旋磨过程： 将旋磨导管沿导丝经指引导管送至距靶病变 远端12cm的正常血管段处，松开旋磨器控 制手柄的调节锁 踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后，缓 慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动 旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦， 其转速较无负荷（测试）时略低，但下降幅度不应超过5000rpm 旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应“前进”与“撤后”交替，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑（微颗粒）,23,操作流程（要点）,旋磨过程： 每次旋磨时间应控制在1530秒，间隔时间大约30秒2分钟 造影确认旋磨的结果，了解有无
10、并发症发生 旋磨满意后，开启 dynaglide模式，将旋磨 速度降至7000rpm后缓慢 退出旋磨头 最后根据需要换用较大的 旋磨头或联合使用球囊及/或 冠状动脉内支架,24,结果评价： 造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；球囊试扩张病变是否能完全打开；预计支架能完全释放 2. 造影了解有无并发症：血管痉挛；慢血流无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔 3. 必要时使用IVUS评价,25,操作流程（要点）,五 并发症的预防及处理,冠状动脉痉挛 （1）术前给患者口服钙拮抗剂。 （2）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管直径的比例0.70。 （3）每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于30秒。 （4）旋磨前及
11、每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50 g 200g。 （5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米及/或硝酸甘油。 （6）旋磨后辅以球囊低压力扩张。 （7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或 冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压 及心率，避免发生低血压及心动过缓。,26,五 并发症的预防及处理,无血流/慢血流现象 左心功能明显减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术。 多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术。 从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管直径的比例0.70； 缓慢
12、推进旋磨导管，以避免转速的快速跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进。,27,五 并发症的预防及处理,无血流/慢血流现象 旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流/缓慢血流现象 无血流/缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理： 冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物） 从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张 从指引导管中加压推注血液 必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（IABP） 在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压,28,六 冠脉旋磨术的注意点,目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处理方式,而通常不作为最后的病变处理方式 必须严格掌握旋磨术的指证和禁忌证 在考虑只应用较小旋磨头（1.25mm-1.75mm）的病变采用经桡动脉入路是安全且有效的 此技术对操作者的技术和介入中心的软硬件条件要求依然较高，并发症发生率较高，术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症,29,谢 谢！,30,
