《全直肠系膜切除术(TME)课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全直肠系膜切除术(TME)课件（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、全直肠系膜切除术（TME）,TME的理论基础 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 直肠癌浸润通常局限于此范围 TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶,概述,直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤 治疗效果不满意 术后5年生存率50% 术后复发在1045%,全直肠系膜切除术（TME）,全直肠系膜切除术 Total Mesorectal Excision,TME 直肠周围系膜全切除术 Complete circumferntial Mesorectal Exision,CCME 1982年英国学者Bill Heald提出,什么是直肠系膜？,所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的
2、结构 直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似于筒状或称之为信封状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织,直肠系膜的相关解剖,直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和淋巴管 骨盆的自主神经 直肠中动静脉 Denonvilliers fascia 直肠骶骨筋膜,骨盆的自主神经,腹下神经 射精 骨盆自主神经 骨盆内脏神经 勃,ejaculation,直肠侧韧带,由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂肪和结蒂组织构成 Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在 骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支 根治的前提下，贴近直肠操作可避免损伤神,British Journal of surgery 1996,83:384
3、-388,直肠中动静脉,髂内动脉的细小分支 在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行 穿过骨盆神经丛至直肠 完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获得较好的血,Denonvilliers Fascia,男性精囊腺或前列腺 女性阴道后层与直肠间的间隙 从腹膜返折至尿生殖膈 TME操作时应在此间隙内进,直肠骶骨筋膜,盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成 TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开 TME的理论基础 65%80%直肠癌有直肠周围局部病变 直肠系膜的残留与局部复发有关,TME的理论基础,盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 直肠癌浸润通常局限于此范围 TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶,TME手术适应证,直肠
4、中下段癌 T3期以上的肿瘤 癌肿未侵出浆膜层 大多数适合低位前切除的直肠癌病人,TME手术适应证,癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官 TME已经失去了原有的意义 上段直肠癌 和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行TME,TME操作注意事项,直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离 处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离,TME操作注意事项,尽量避免钳夹结扎 避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损 保护自主神经丛 术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤,TME操作注意事项,肿瘤远端系膜切除5cm 直肠下端应切除2cm肠管,TME操作注意事项,加做J型袋,TME操作注意事项,尽量避免
5、钳夹、分离与结扎 直肠侧韧带电凝切开止血 怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检查 预防性回肠造口，56周放回,TME操作注意事项,直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达4CM 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难度大术后复发率高,TME 手术要点 直视、锐性、间隙、,直视、锐性(电刀) 后-沿骶前筋膜 前-Denovillers筋膜 切除标本的盆脏层筋膜完整,与直肠固有筋膜无血管间隙分离,TME与传统的手术差别,TME疗效评价,直肠癌术周边切缘 （Circumferential Resection Margin,
6、CRM) 将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片 观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯 是评价TME手术效果的重要指标,TME的疗效评价,降低局部复发率 提高生存率 增加保肛率 改善术后性功能和膀胱功能 减少骶前出血,TME的疗效评价,降低局部复发率，提高生存率 Heald(1998):519例直肠癌TME手术 术后5年局部复发率仅为6 10年局部复发率为8 Enker(1997):TME术后Duckes B及C期直肠癌病人5年生存率为75 高于传统手术的平均生存率,Arch Surg 1998,133:894-899 Ann Med 1997;29:127-133,TME的疗效评价,增加保肛率 Williams:直肠远侧断端距肿瘤下缘12 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77 Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加2025,
