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1、GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA全球哮喘防治创议“哮喘控制”治疗目标,内 容,哮喘是慢性气道炎症性疾病 GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制,哮喘的定义(GINA2010),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患 慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA pocket guide updated 2010. www.
2、ginasthma.org,气道慢性炎症, 气道高反应性和可逆性气流受限的关系,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续,宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,气道慢性炎症的产生哮喘发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性 粒细胞,肥大细胞 组胺,过敏原,CD4T淋巴细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒 细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生
3、,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO,释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,气道慢性炎症的不同阶段,早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩 晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄,GINA pocket guide updated 2010. ww
4、w.ginasthma.org,哮喘是慢性气道炎症性疾病 GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制 哮喘控制是哮喘管理模式的核心 哮喘控制是可实现的 达到哮喘控制的获益,内 容,United States,United Kingdom,Argentina,Australia,Brazil,Austria,Canada,Chile,Belgium,China,Denmark,Colombia,Croatia,Germany,Greece,Ireland,Italy,Syria,Hong Kong,Japan,India,Korea,Kyrgyzstan,Moldova,Macedonia,M
5、alta,Netherlands,New Zealand,Poland,Portugal,Georgia,Romania,Russia,Singapore,Slovenia,Saudi Arabia,South Africa,Spain,Sweden,Thailand,Switzerland,Ukraine,Taiwan ROC,Venezuela,Vietnam,Yugoslavia,Albania,Bangladesh,France,Mexico,Turkey,Czech Republic,Lebanon,Pakistan,GINA Assembly,Israel,Slovakia,GIN
6、A哮喘治疗目标的发展,2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标,2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制,2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案,推广并执行GINA,哮喘的治疗目标,哮喘治疗目标 达到并维持哮喘临床控制 绝大多数患者在建立良好的医患关系后，通过药物治疗策略可实现这一目标 哮喘临床控制定义(复合指标) 无(2次/周)日间症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状
7、或因哮喘而憋醒 无(2次/周)需要缓解治疗 肺功能正常或接近正常 无急性加重,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,哮喘控制：从2006到2010,GINA2006哮喘控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,GINA2010哮喘控制定义,当前临床控制 未来风险,GINA 2006. www.ginasthma.org GINA Pocket Guiide updated 2010.www.ginasthma.or
8、g.,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,几乎没有症状,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日症状总评分,安慰剂,ICS,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,每日症状总评分,几乎没有症状,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,即使患者没有症状恶化,安慰剂,但“沉默的炎症”仍在进展,气道高反应性,4,2,1,0.5,0.25,0
9、.125,-6,5,12,19,研究天数,PC20 几何均数mg/ml,第一周末,第二周末,炎症轻,炎症重,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,使用单个指标会高估哮喘控制水平,时间周(舒利迭组),累计达到控制的患者比例(%),无夜间憋醒 无急救用药使用 清晨PEF80%预计值 无日间症状 达到第一个完全控制周,E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667,哮喘控制水平分级,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,B. 评估未来风险（哮喘急性加重，病情不稳定，肺功能快
10、速下降，副作用） 可增加未来发生不良事件的风险的临床特征，包括： 哮喘临床控制不佳、过去一年频发哮喘急性加重*、曾因哮喘入住急诊监护室、FEV1降低、吸烟史、高剂量药物治疗,哮喘控制水平 A. 评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）,*任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘； +根据定义，在任何一周内出现一次急性加重，该周则为哮喘未控制周； +对于5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠,评估，治疗并监测哮喘以“哮喘控制”为核心的治疗模式,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,治疗
11、以达到 哮喘控制,监测以维持 哮喘控制,评估 哮喘控制 水平,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案,评估，治疗并监测哮喘治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案(续),治疗级别,1,2,3,4,5,初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗,哮喘是慢性气道炎症性疾病 GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制 哮喘控制是哮喘管理模式的核心 哮喘控制是可实现的 达到哮喘控制的获益,内 容,GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验,E.D. Bateman. AJR
12、CCM 2004;170:836,GOAL研究设计：以达到哮喘控制为目标，对不同严重程度患者进行阶梯式治疗,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者,第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者,GOAL研究的治疗目标舒利迭ACD治疗目标,*在长达8周的期间内进行评价,Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836.,舒利迭ACD治疗目标与GINA治疗目标一致,GINA2006指出哮喘治疗目标是 达到并维持哮喘临床控制，大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标,Global Initia
13、tive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006. Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,舒利迭持续治疗1年，使约80患者达到指南定义的哮喘控制,未控制,完全控制 (40%),良好控制 (40%),控制改善 (20%),治疗后,治疗前,患者（n = 3416） 层1 未使用激素 层 2 使用低剂量激素 层 3 使用中等剂量激素,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,100 90 80 70 60 50 40 30
14、 20 10 0,0 5 10 15 20 25 30 35 40,第2阶段的周数,第2阶段达到哮喘 良好控制的患者比例(%),SFC组第1阶段达到哮喘完全控制 SFC组第1阶段达到哮喘良好控制 SFC组第1阶段没有达哮喘良好控制,E.D. Bateman et al.Allergy.2008;63:932,达到哮喘控制的患者绝大多数能维持哮喘控制,舒利迭ACD治疗能减少未来风险*,0.3,0.6,0.7,0,0.29,0.35,0.5,0.4,0.11,0.18,0.2,0.1,第一阶段 (治疗起始期),第二阶段 (维持期),平均哮喘加重率每个病人每年,氟替卡松,舒利迭,*需要口服激素或住院
15、/急诊就医,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,哮喘是慢性气道炎症性疾病 GINA哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制 哮喘控制是哮喘管理模式的核心 哮喘控制是可实现的 达到哮喘控制的获益,内 容,ACT与不同哮喘控制水平有良好一致性,Thomas et al. Prim Care Resp J 2009,n=2949,哮喘未控制对患者的影响(ACT20),Demoly et al. Eur Respir Rev 2010,p0.001 for all comparisons,呼吸困难3天/周,哮喘未控制者需更频繁就诊,过去6月患者向医疗保健人员咨询次数,Demoly et al. Eur Respir Rev 2010,p0.001,2444位患者基线ACT评分与其在12个月内发生急性加重风险的相关性分析,Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009,ACT评分及其随后12个月以上发生哮喘急性加
