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1、CAP合并糖尿病,重庆医科大学附属第一医院,患者一般情况,患者，女性，67岁，BMI 19.2 kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰1周，发热伴胸痛3天,现病史,一周前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为灰色粘痰，不易咳出，无发热，畏寒，当时未引起重视。 三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、发热、右侧胸痛，呈持续性钝痛，呼吸及咳嗽时胸痛加重，发热体温最高38. 9(自测)，发热无规律性。在个体诊所输液治疗(具体用药不详)，病情未明显好转。 一天前上述症状持续加重，伴全身乏力、纳差、口干、尿频、尿急、气促、头昏，无尿痛及肉眼血尿，无痰中带血，无呼吸困难，无潮热、盗汗。,现病史,1天前 血常规：WBC: 11.71x10
2、9/L ，N%: 80.2% ； 心电图：窦性心律 大致正常心电图 ； 胸片：1.右肺中下叶炎症，建议治疗后复查。2.右侧少量胸腔积液伴胸膜增厚。 我院急诊科给予盐酸氨溴索、炎琥宁后转入呼吸科,既往史、个人史、药物过敏史,既往史： 无特殊 个人史： 否认烟酒史 食物药物过敏史: 青霉素,体格检查,T 38.5，BP 104/68mmHg，P 96次/分，R 24次/分 双肺呼吸音粗， 可闻及少许湿罗音,辅助检查,血常规：WBC 9.11x109/L ，N% 83.3% 中性粒绝对值： 7.59x109/L 随机血糖：20.3mmol/L 血沉：47 mm/h，结核抗体(-) 血气分析： pH
3、7.54 ，PC02 25mmHg，P02 58mmHg，HC03- 21.4mmol/L，S02c 93%,入院诊断, 1. 型呼吸衰竭 2. 社区获得性肺炎 3. 型糖尿病？,初始治疗方案,抗感染： 莫西沙星 400mg qd ivgtt 炎琥宁 400mg qd ivgtt 祛痰： 氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt bid 其它： 阿魏酸钠300mg + 5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd,病情演变,D2D3(6.26.3) 间断咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右侧胸痛缓解 查体： T：37.5-38.3 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 辅查： 血糖：空腹9.2
4、10.7 ，餐后18.520.8 肝功：白蛋白 26g/L ，前白蛋白28mg/L ，总蛋白50g/L 钾 3.2 mmol/L ,病情演变,D4D5(4.194.20) 咳嗽，咳痰症状减轻 ；精神食欲睡眠差 查体： T：37.0 ,辅助检查,CRP： 421 mg/L HbA1c ：12.80% 血糖：空腹：10.415.5；餐后：10.519.9 血气分析： pH 7.48 ，PC02 33mmHg，P02 57mmHg，HC03- 24.6mmol/L，S02c 91% 胸部CT：右肺散在斑片状影，其内见蜂窝织状改变，部分肺实变，以中上叶为甚；双侧少量胸腔积液，以右侧为甚。,治疗方案调整
5、D5,抗感染：D5 莫西沙星 400mg ivgtt qd 依替米星 200mg ivgtt qd 营养支持： 复方氨基酸(18AA) 250ml ivgtt qd 丙氨酰谷氨酰胺 10g ivgtt qd KCL(10%)注射液 7ml ivgtt qd 脂溶性维生素 2Co. ivgtt qd,调整后病情演变,D6D8 (6.66.8) 间断咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，无胸痛 查体： T：正常 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音,辅助检查,血常规：WBC 6.34x109/L ，N% 76.1% 肝功: ALB 27g/L ，PA 64mg/L 血糖：空腹：7.79.1；餐后：9.018.6mm
6、ol/L 血气分析： pH 7.51 ，PC02 27mmHg，P02 128mmHg，HC03- 21.5mmol/L，S02c 99%,治疗方案调整D68,降糖D6 ： 二甲双胍片 250mg po. bid 祛痰止咳D7： 愈美片 2co. po. tid,病情缓解,D9D12(6.96.12) 咳嗽咳痰较前明显缓解，无气促，胸痛 查体： T：正常 双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 患者要求出院,患者体温变化折线图（D1-D12),问题： 1、结合患者临床特点谈论CAP的诊断依据?,1 CAP的诊断依据,1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。 2、发热 |
7、T38 3、肺实变体征和(或)湿罗音 4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液 | 新出现或进展性肺部浸润性性病变 以上1/ + ，并除外其他肺部疾病，可确定临床诊断。,中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655,问题： 2、对患者病情进行评估和分级？,2 CAP病情评估,各国的评分或评估标准在评估患者病情、选择治疗方式、预测死亡和入住ICU 方面都有指导作用，只是敏感性和特异性略有不同。 按我国06版诊疗指南的标准分为3组: ( ) 门诊治疗CAP ( ) 需住院治疗CAP ( ) 重症肺炎,住
8、院治疗标准,1. 年龄 65岁。 2. 存在基础疾病及相关因素： COPD；糖尿病；恶性实体肿瘤；血液病 慢性心、肾功能不全 脾切除术后；器官移植术后； 长期应用免疫抑制剂 近1年内有因CAP而住院史； 精神状态改变； 吸入或易致吸入因素 慢性酗酒或营养不良,3.体征异常： R30次/min；P120次/minBP90/60mmHg； T 40或35； 意识障碍；存在肺外感染病灶 4.实验室和影像学异常 WBC20109/L，或4109/L，或N计数1109/L； PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg； Scr106mol/L或BUN7.1mmol/L； H
9、b90g/L或HCT)30； Alb 25g/L； 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。 X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,重症诊断标准（我国）,1. 意识障碍 2. R30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气 4. 血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 6. 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析 7.并发脓毒性休克 以上1项或以上者，可诊断,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/d
10、L(7mmol/L ) 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 低体温（深部）36C 低血容量需要大量静脉补液,主要标准：1条 OR 感染性休克须用升压药物 急性呼吸衰竭，需要有创机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,(Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),重症诊断标准（IDSA/ATS ）,问题： 3、评价抗感染治疗的合理性？,3 抗感染治疗,由于病原学诊断困难，阳性率低，对于临床诊断CAP的患者在完成基本检查(特别是痰培养)以及病情评估后，应尽早(4h内)给予经验性抗菌治疗，抗菌药物要求覆盖最常见的病原体，待细菌培养和药
11、敏结果出来后，降级改用针对性，相对窄谱的抗菌药物。 抗菌药物的选择依据与当地CAP病原谱的流行病学分布，细菌耐药情况，临床个体病情评价、抗菌药物理论、治疗指南以及患者经济情况都密切相关。 对于不存在危险因素的成人CAP的病原体 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为十分常见，同时非典型病原体呈现逐年增加的趋势，混合感染中，以细菌合并非典型病原体感染最为常见。,2007年IDSA/ATS成人CAP指南,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或大环内酯-内酰胺类,大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯
12、耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类 多西环素,单用呼吸喹诺酮或大环内酯-内酰胺类,病房ICU,-内酰胺类大环内酯或呼吸喹诺酮,抗铜绿-内酰胺类联合环丙或左氧或联合氨基糖苷大环内酯或联合氨基糖苷抗铜绿氟喹诺酮,有铜绿危险因素,所有患者均考虑覆盖非典型病原体,3 抗感染治疗,该患者为老年女性，临床诊断为CAP重症型，基础疾病合并有糖尿病，入院前曾接受过抗菌治疗，根据CAP诊疗指南建议该类患者常见的病原菌有肺炎链球菌(耐药)、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、以及非典型病原体，同时不排除铜绿假单胞菌感染风险，另外患者有青霉素过敏史，入院后青霉素皮试(+)，故根据指南的首选药物应为呼吸喹
13、诺酮类，疑有铜绿假单胞菌感染时可联合氨曲南或氨基糖苷类。,问题： 4、患者住院期间内药学监护重点？,4 药学监护,主要是在确保正确合理用药的前提下对药品疗效和用药安全的监护 监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。 监测每日生命体征变化(特别是T，R)、肺部呼吸音；用药35天后复查血常规、7-10天复查胸部X片或CT。 监测可能的不良反应，如使用药物后观察皮肤是否出现皮疹、瘙痒、红斑等过敏反应，给药局部是否出现静脉炎症；询问是否有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等胃肠反应以及失眠、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应，警惕间期延长、光敏反应，注意监测肝肾功
14、变化等以便及时作出相应调整和处理。,问题： 5、针对该患者的院外治疗教育？,5 CAP抗菌治疗的出院标准及疗程,出院标准 1、体温正常超过24h 2、平静HR100次/min 3、平静R 24次/min 4、收缩压90mmHg 5、不吸氧SaO2正常 6、可以接受口服治疗，无精神障碍 疗程 CAP的疗程视病原菌不同而定，一般肺炎链球菌的疗程为710天，非典型病原体1014天，肠杆菌科细菌和不动杆菌14-21天，金葡菌21-28天。,5 CAP抗菌治疗的出院标准及疗程,患者抗感染及对症治疗12天后，目前咳嗽、咳痰症状缓解，体温降至正常，血象恢复正常，动脉血氧分压及氧饱和度升高，提示抗感染治疗有效，患者肺部仍有湿罗音，另患者合并糖尿病，自身营养状况不佳，应于院外继续抗感染治疗，考虑停用依替米星，单用莫西沙星，或采用口服的莫西沙星片序贯治疗12周，4周后回院复查胸片，以明确病灶吸收情况。 另外，患者首次诊断糖尿病，应对其和家属进行糖尿病相关知识教育，包括该病的症状表现，危害及其可能的并发症，个人饮食运动等生活方式干预措施，自我血糖监测及个体治疗目标等。,谢谢！,
