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1、1,胆道超声检查,2,【教学目的与要求】,掌握 胆系的超声解剖及正常声像图。,掌握 胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、阻塞性黄疸的声像图特征。,熟悉 胆囊腺瘤、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管囊肿、胆系蛔虫病声像图特征。,了解 胆系各种疾病的鉴别诊断。,3,胆道超声检查技术,探头选择:,胆系扫查多用线阵或凸阵探头,成人一般用3.0-3.5MHZ,肥胖者用2.5MHZ,儿童宜用5.0MHZ。,5,胆囊(gallbladder),空腹状态,非空腹状态,6,检查体位 (1)仰卧位:为胆系检查的常规体位。 (2)左侧卧位:患者左侧45度可提高胆囊颈和肝外胆管的显示率。 (3)半坐位:适用于肝、胆位置较高者,利于观
2、察胆囊底部病变及胆囊结石的移动情况。 (4)膝胸卧位:疑诊胆囊底部占位性病变。,7,扫查方法 (1)胆囊的观察:探头置于右肋缘与腹直肌外缘处纵斜切。 (2)肝内胆管的观察:探头置于剑突下观察。 (3)肝外胆管的观察:探头置于右乳头与脐的连线处,作右上腹斜切。上段与门静脉伴行,下段与下腔门静脉伴行。 (4)彩色多普勒超声:有助于识别扩张的胆道与血管系统。,8,脂肪餐后检查,脂餐实验:无创伤、无痛苦、替代了放射线胆囊 造影法。了解胆囊的收缩功能和胆道 的排泄功能。 操作方法:空腹常规测量胆囊大小及胆总管内 径,进食脂肪餐(两个油煎鸡蛋或奶 油巧克力适量),1-2h后观察胆囊大 小和胆总管内径。 结
3、果分析:(1)功能正常:餐后2h胆囊体积缩 小率50%,肝内外胆管无增宽; (2)功能减弱:餐后2h胆囊体积缩小率30%; (3)胆道梗阻:餐后2h胆囊大小无变化、伴有 胆总管增宽。,9,胆系超声解剖,胆系包括胆囊和胆管两大部分,其功能是储存和输送胆汁。胆系是将肝脏分泌的胆汁,输送到十二指肠的管道结构。胆管通常可分为肝内及肝外两部分。,10,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,11,胆囊是储存胆汁的器官。位于肝右叶脏面的胆囊窝内,多呈梨形。胆囊长约78cm ,宽约34cm,前后径约3cm,容量4060ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部的体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓的交点处。体部
4、是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分。胆囊颈细而弯曲,呈“S”形,胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊,称为哈氏囊,胆囊结石常嵌顿其内,是超声探测需注意的部位。,超 声 诊 断 学,胆囊解剖,12,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,13,胆囊管 胆囊管与胆囊颈相接, 胆囊管粘膜呈螺旋状弯曲。,超 声 诊 断 学,14,超 声 诊 断 学,胆管超声解剖,胆管通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左、右肝管组成;肝外部分由肝总管、胆总管组成。,15,1、左、右肝管 肝内的毛细胆管、小叶间胆管逐渐汇合形成左、右肝管。左肝管较细长,长约1.6cm,与肝总管形成的弯曲度较
5、大;右肝管较短,长约为0.8cm,与肝总管的走向较一致。左、右肝管内径均约在0.2cm。它们分别走在门静脉左、右支的腹侧。,超 声 诊 断 学,16,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,17,2、肝总管 肝总管由左、右肝管在肝门处汇成,长约34cm。内径约0.40.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘下行,位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方,下行与胆囊管汇合成胆总管。,超 声 诊 断 学,18,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,19,3、胆总管 胆总管由肝总管与胆囊管汇成,长约48cm,直径约0.60.8cm,根据胆总管的行程可分为四段: 1、十二指肠上段:自肝总管起始处至十二指肠上缘,在肝十二
6、指肠韧带右缘向下走行,位于门静脉右前方,肝固有动脉右侧。 2、十二指肠后段:位于十二指肠上部的后面、下腔静脉前方和门静脉右侧。 3、十二指肠下段(胰腺段):位于胰腺深面,下腔静脉前方。穿过胰腺实质或位于胰头背侧沟内。 4、十二指肠壁内段 :为斜行穿入十二指肠壁内的一段,在开口前与胰管汇合,形成膨大的乏特壶腹,开口于十二指肠乳头部。,超 声 诊 断 学,20,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,21,解剖概要,超 声 诊 断 学,22,正常胆囊声像图,超 声 诊 断 学,正常胆囊轮廓 清晰呈梨形,囊壁呈亮线状,腔内呈无回声,后壁及后方回声增强。 长径8.5cm 前后径3.5cm 壁厚0.3cm,2
7、3,24,25,胆囊不显示的原因,1、先天性异常 缺如、异位; 2、胆囊内病变 充填型结石、实块性肿瘤; 3、胆囊萎缩 慢性胆囊炎; 4、胃肠道气体遮盖 饮水; 5、进食后胆囊收缩排空。,26,超 声 诊 断 学,正常肝内胆管声像图,左、右肝管分别走行于门静脉左、右支的前方,呈细管状无回声。 内径2mm 一般难以显示。,27,28,肝外胆管正常声像图,肝外胆管上段:纵断面位于肝门静脉腹侧,呈无回 声管道结构,内径肝门静脉的1/3-1/2,正常成 人6mm。小儿3mm,老年人相对较宽,最宽处 9mm。肝门部横切时可见米老鼠征:肝门脉(头)、 肝外胆管(右耳)、肝动脉为(左耳)。 肝外胆管的下段:
8、不易显示8mm。加压、饮水可 提高显示率。,29,30,胆外胆管,与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。 胆总管6mm,该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征(Mickey sign),超 声 诊 断 学,31,胆囊疾病,一、胆囊结石 分类:按结石的主要化学成分不同 1、胆固醇结石 多见,回声强,边缘较光 滑,直径通常1cm,常单发。 2、胆色素结石(胆色素、钙盐沉着),泥沙 状沉积在胆囊后壁,胆管内易存在。 3、混合性结石介于泥沙状和胆固醇结石之间。,32,典型胆结石的声像图特征:,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。,后方伴有声影。,改变体位结石依重力方向移动。,超 声 诊 断
9、学,33,典型胆囊结石声像图,超 声 诊 断 学,34,胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团,后方声影,强光团随体位改变而移动,35,典型胆囊结石,36,多发胆囊结石,37,(1)充满型胆囊结石:位于胆囊窝的正常胆囊的无回声区消失,胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带,其后拖有较宽的声影带,使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声,其后方伴有声影,简称为“囊壁、结石、声影三合征”,即“WES”征。,超 声 诊 断 学,2、非典型胆结石的声像图特征:,38,充满型胆囊结
10、石,超 声 诊 断 学,39,胆囊结石(gallstone),充满型胆囊结石,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,40,2、非典型胆结石的声像图特征:,(2)胆囊颈部结石:当结石嵌顿于胆囊颈部时,由于囊壁与结石紧密接触,其强回声团变得不明显,仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位,有利于暴露结石。,超 声 诊 断 学,41,胆囊颈部结石,超 声 诊 断 学,42,胆囊颈部结石,超 声 诊 断 学,43,2、非典型胆结石的声像图特征:,(3)泥沙样结石:对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石,根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积
11、层较薄,仅表现为胆囊后壁线粗糙,回声较强,声影往往不明显。,超 声 诊 断 学,44,泥沙样结石,超 声 诊 断 学,45,2、非典型胆结石的声像图特征:,(4)胆囊壁内结石:胆囊壁往往显示增厚,其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑,其后方形成“彗星尾征”,改变体位时不移动。,超 声 诊 断 学,46,胆囊壁内结石,47,二、胆囊炎,1、急性胆囊炎,急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型:,(1)单纯性胆囊炎 (2)化脓性胆囊炎 (3)坏疽性胆囊炎,超 声 诊 断 学,48,声像图表现:,初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊稍大,囊壁轻度增厚,缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显。
12、主要如下:,1、胆囊肿大轮廓线模糊,外壁线不规则。 2、胆囊壁弥漫增厚,呈强回声带,其间出现间断或连续的弱回声带形成胆囊壁的 “双边征”表现。,超 声 诊 断 学,49,3、胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点,无声影,不形成沉积带,为胆囊积脓的表现。 4、多伴有胆囊结石,往往嵌顿于胆囊颈部。 5、发生穿孔时,可显示胆囊壁的局部膨出或缺损,以及胆囊周围的局限性积液。 6、胆囊收缩功能差或严重丧失。,超 声 诊 断 学,50,7、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应,或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部,此时嘱病人深吸气,患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动,即是超声的莫菲征阳性,具有确诊意义。
13、,超 声 诊 断 学,51,胆囊炎(cholecystitis),化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛,胆囊肿胀常呈椭圆形,囊壁增厚可呈双边征,囊内有雾状微细光点,52,胆汁淤积,53,胆囊炎(cholecystitis),坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块,54,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病,既可以是急性胆囊炎的后遗症,也可以是原发的慢性炎症改变,往往合并有胆囊结石。,其病程一般可以分为3个阶段。第1阶段:胆囊仅有轻度炎症改变,外观大致正常可有结石,胆囊的浓缩和排泄功能良好;第2阶段:炎症加重,结石增多,胆囊肿大,壁增厚3mm,常与周围发生粘连,胆囊功能减低;
14、第3阶段:胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小,腔内充满结石,胆囊功能丧失。,超 声 诊 断 学,55,胆 囊 萎 缩,超 声 诊 断 学,慢 性 胆 囊 炎,56,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁厚度大于3mm,57,超 声 诊 断 学,三、胆囊息肉,58,胆囊息肉(gallbladder polyps),囊壁等回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,59,胆囊息肉,超 声 诊 断 学,60,胆囊多发息肉,超 声 诊 断 学,61,四、胆囊腺瘤,胆囊腺瘤可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。腺瘤可发生在胆囊的任何部位,一般体积较小,呈圆
15、形或乳头状,基底宽。大多数为单发,少数多发。有恶变倾向,一般认为乳头状腺瘤是癌前病变。,超 声 诊 断 学,62,声像图表现:,腺瘤呈现为向胆囊腔隆起乳头状或圆形强回声或中等回声结节,基底较宽、偶见有蒂,好发于颈部和底部,可多发。平均体积较胆固醇息肉大,但多数不超过15mm。腺瘤无声影,无移动性是与结石相鉴别的特征。 凡大于10 mm的腺瘤要高度警惕恶变的可能。,超 声 诊 断 学,63,胆 囊 腺 瘤,超 声 诊 断 学,64,胆囊癌与胆结石的关系尤为密切。可分为浸润型和乳头状型。前者较多见。多发生在胆囊颈部,其次为底部。,超 声 诊 断 学,五、胆囊癌,65,声像图表现:因病程不同表现为多
16、种类型。,蕈伞(隆起)型:胆囊内有隆起性突出物,呈结节状,蕈伞状或圆球形,基底宽,边缘凸凹不平,内部呈低回声或不均匀回声。(若直径在1.02.5cm之间,可称小结节型。,厚壁型:胆囊壁呈现不均匀增厚,内侧表面不平整,以胆囊颈部、体部明显。,超 声 诊 断 学,66,胆囊肿瘤,肝脏-,67,胆囊癌(gallbladder cancer),囊壁回声增粗不均,腔内见形态不规则 回声不均匀的团块,肿块向胆囊腔突出,68,隆 起 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,69,隆 起 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,70,超 声 诊 断 学,胆囊癌伴多发结石,71,厚 壁 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,72,混合型:胆囊壁显示不规则增厚,同时具有前两型的表现。,实块型:胆囊形态失常,胆囊内无回声区消失,而充满低回声或不均匀的实质肿块回声,且常伴有结石高回声团及声影,此型为胆囊癌的晚期表现。,超 声 诊 断 学,73,实 块 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,74,一、