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1、1,艾滋病的识别与应急处理,2,2020/8/20,2,2,首都医科大学附属北京佑安医院 Beijing Youan Hospital, Capital Medical University,3,2020/8/20,3,艾滋病 -人类历史的一场灾难,5,面对艾滋病,艾滋病已打破“世纪瘟疫”、“超级癌症”的观念，成为一种明确传播途径、可预防、可治性疾病 经过科学的防治，绝大多数患者可恢复到近乎常人的细胞免疫功能及呈现明显的病毒抑制状态，延长生命，减低传染性， 改善生活质量,6,面对艾滋病,尚无安全有效的疫苗，预防工作任重而道远 近年来主要传播途径的变迁和多重性的日趋增多 HIV重组亚型的出现逐步
2、增加 HIV-1B毒株是亚洲流行的HIV-1三大主要毒株之一，也是我国的主要流行株。其变异株及与其他HIV-1亚型毒株结合，催生了多种亚型、重组亚型 预防艾滋病需要全社会的参与,7,面对艾滋病,艾滋病的治疗历经5个阶段 HAART有显著疗效 我国的“四免一关怀”政策为艾滋病的防治提供了有力的保障,艾滋病,艾滋病全称获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），由人免疫缺陷病毒（HIV ）感染引起，导致感染者免疫功能部份或完全丧失，CD4+T淋巴细胞数目减少，继而发生各种机会性感染、肿瘤等 1981年发现，1982年正式命名，我国法定乙类
3、传染病，经典的性传播疾病之一,8,HIV感染后临床分期,急性感染期 HIV在体内播散 原发HIV感染 血清转换 无症状感染期 艾滋病前期 艾滋病期（终末期）,2020/8/20,9,HIV在体内的播散,2020/8/20,10,原发性HIV感染期-急性逆转录病毒综合征期,通常发生在接触病毒1周到10天 约50%感染者出现临床症状 临床症状轻微而短暂，呈自限性 症状严重且持续时间长与病程进展较快相关,2020/8/20,11,原发HIV感染,实验室检查 病毒大量繁殖，高病毒载量，105 108copies/ml 高P24抗原血症 2-4ws 抗HIV (-) CD4+T细胞可减少，CD8+T往往
4、增加 白细胞总数正常或减少 转氨酶一过性升高,2020/8/20,12,血清转换期（窗口期）,概念 当机体被感染后，从HIV感染到血清HIV抗体转阳的时间段 相关因素 感染途径 输血2-8ws 性传播8-12ws 试剂的敏感性 95%的感染者在8ws之内发生阳转,2020/8/20,13,无症状HIV感染期,实验室特点 CD4+T细胞进行减少 淋巴结中高浓度病毒 血中病毒载量再次逐渐升高,2020/8/20,15,无症状期,临床特点 无症状 可以有持续性淋巴结肿大（PGL） 除腹股沟部位外 二个或以上的淋巴结肿大 直径超过1厘米，无压痛，无粘连 持续时间3个月以上 除外其它病因 轻微的机会性感
5、染,2020/8/20,16,2020/8/20,17,艾滋病期,诊断标准 出现艾滋病指征性疾病之一或以上者 CD4+T细胞计数200 个/l 此期具有三个基本特点 严重的细胞免疫缺陷 发生各种致命性机会性感染 发生各种恶性肿瘤,2020/8/20,18,19,临床及早识别,艾滋病不容忽视 目前中国艾滋病波及近90%的县市区，约80万 约44万人自己并不知晓 相当一部分人种种原因不愿意主动说出 各个岗位医生都会遇到艾滋病,20,临床及早识别-仔细问诊 发现线索,重视流行病学史及既往史 仔细询问，有血制品应用史、多性伴侣、男性同性恋、有性病史、静脉药隐、体部纹绣、伴侣死因不明、曾经或现患结核病、
6、带状疱疹者等，均建议检测HIV抗体 小儿要注意是否有免疫缺陷的表现，如反复肺炎、营养不良、发育迟缓等，还要询问父母的流行病学史、既往史 云南、广西、河南、四川、新疆和广东分别为我国排在前六位的省，大约囊括了全国总病例数约的80%，来自这些省份的群体尤其要重视,21,CD4+计数简单、实用、有价值,HIV感染后，CD4+计数以每年50-100cell/ul的速度递减 OI出现的时间与机体免疫水平有关 CD4+计数350cell/ul时常常会出现各种OIs CD4+计数200cell/ul时会出现严重的、特殊的OIs 对于不明原因的CD4+计数进行性减少，甚至低于350cell/ul的患者，要警惕
7、HIV的感染,22,CD4+计数简单、实用、有价值,明确诊断的HIV/AIDS，CD4+计数有助于初步评估疾病阶段、判断OIs的类型 CD4+细胞350cell/ul时，肺部的疾患除普通肺炎外还要考虑肺结核，多数结核症状比较典型 CD4+细胞350cell/ul时，发热首先考虑伴或不伴有肺内结核的播散性结核病，结核症状多不典型,23,CD4+计数简单、实用、有价值,CD4+细胞200cell/ul时，发热尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困难的发热，首先考虑PCP 不明原因记忆力减退、痴呆、构音困难、偏瘫、头痛且CD4+细胞100cell/ul者，首先要除外弓形体脑病 无痛性慢性腹泻，首先排查隐孢子虫感
8、染 发热伴剧烈头痛或视力进行减退、复视甚至失明者，多数CD4+细胞50cell/ul，尽快明确隐球菌病,24,一些迹象有助于早期诊断,重视皮肤粘膜的改变，卡波济氏肉瘤更要警惕 皮肤粘膜是HIV/AIDS主要受损部位之一，可充当早期识别标志 肛周单纯疱疹 手、足、长胡须处出现新生疣 甲癣 腋窝等部位毛囊炎 严重的脂溢性皮炎 皮肤粗糙、干燥，甚至突然出现类似于老人的皮肤 反复或持续出现的湿疹样皮疹等,25,一些迹象有助于早期诊断,发热、消瘦、腹泻“三联征”要当心 反复出现是艾滋病患者最常见的临床表现 常为原因不明的不规则热，抗菌素治疗无效 体重下降甚至达原体重的10%以上 腹泻常呈慢性迁延性质,2
9、6,一些迹象有助于早期诊断,淋巴结肿大不容忽视 HIV/AIDS发生淋巴结肿大比例约为55100 不明原因全身淋巴结肿大时，有可能与HIV感染有关 多见于颈后、颌下或腋下，甚至纵隔、腹腔等深部 PGL OIs 即使诊断淋巴瘤，仍需排查HIV感染,27,一些迹象有助于早期诊断,危险信号-口腔症状 艾滋病期前1-4年内多数感染者会出现口腔症状 口腔念珠菌病-艾滋病前期表现，免疫抑制先兆 毛状白斑-几乎仅见于HIV/AIDS，与口腔念珠菌病常作为艾滋病的预测性指标 牙根炎、牙根溃疡、牙根坏死以及牙齿松动等牙周病变，多同时伴有牙根出血、疼痛和恶臭等 上腭、牙根或颊粘膜处出现单个或多个红色、淡蓝色、紫色
10、斑块或肿块，伴或不伴有溃疡，格外警惕KS，尤其是男性同性恋者,28,一些迹象有助于早期诊断,CNS症状诊断要谨慎 神经精神症状被公认为是HIV/AIDS常见临床表现及致死原因，也往往提示已进入艾滋病期 2040%临床患者有神经性疾病表现，尸检中高达70-80% CNS症状常与各种OIs并存，较常见的是亚急性脑炎 原因不明、无明显炎症反应的非特异性白质变性及弥散性脑病变、条件致病菌所诱发的脑炎或脑膜脑炎要警惕HIV/AIDS,29,一些迹象有助于早期诊断,不明原因的、难治性间质性肺炎 尤其是伴有进行性呼吸困难或气胸 常是PCP的主要表现 是艾滋患者最常见的肺部疾患，也常是其特征性改变 -内酰胺及
11、喹诺酮类抗生素无效 罕有对复方新诺明耐药者,30,如何确诊HIV/AIDS,WHO和我国卫生部推荐使用血清学抗体检测 目前筛查的方法包括酶联免疫吸附法、凝集法和层析法 可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测 特异性、敏感性血液最高，现阶段仍是筛查和确诊唯一标准,31,如何确诊HIV/AIDS,多采用ELISA法筛查，HIV-1/2混合型试剂，必须用WB法确认 初筛阳性时，必须将同一份和再一份标本同时送检确证 阴性 阳性 可疑,32,应急处理指导,ART是目前唯一有效的方法，但对HIV-2型疗效不肯定，HIV-1型O组对NNRIT原发耐药 确诊HIV/AIDS后，ART并非当务之急 面对正在
12、ART的就诊者，切忌轻易停药 开始其他药物治疗需注意和ARV的相互作用,33,应急处理指导,CD4+200cell/ul者，予SMZ/TMP 2# Qd一级预防 PCP诊断性治疗 SMZ/TMP 1#/4kg（最多不超过12# ）分三次口服 Pao260mmHg时，诊为重症，需加用强的松 治疗5天发热无改善，多合并其他原因或除外PCP SMZ/TMP还可治疗弓形体病及隐孢子虫肠道感染 合并结核病的HIV/AIDS以治疗结核病为主，疗程适当延长,成人及青少年开始ART的时机,急性期 艾滋病期 无症状期 CD4+105copy/ml CD4+T每年降低100/L 伴心血管疾病高风险者 合并活动性H
13、BV感染者和HIV相关肾脏疾病、妊娠患者 单阳家庭阳性者。,34,现有的ART药物,目前国际上已注册上市6类 包括25种单药和5种复合制剂 进入抑制剂（2类，融合抑制剂-gp41类似物、CCR5拮抗剂） 逆转录酶抑制剂（2类，核苷类及非核苷类逆转录酶抑制剂） 蛋白酶抑制剂 整合酶抑制剂 我国现有4类药物,35,初始治疗方案选择,以NNRTI为基础的治疗方案 2NRTIs+1NNRTI 以PI为基础的治疗方案 2NRTIs+1PI 以INSTI为基础的治疗方案 2NRTIs+拉替拉韦钾（RAL） 以CCR5拮抗剂为基础的治疗方案 2NRTIs+MVC,36,初始治疗方案选择,两种NRTIs称为治
14、疗方案中的骨干药物 其中必定要包括3TC或者FTC 我国目前 以TDF+3TC+EFV或者LPV/r为首选方案 AZT+3TC+EFV/NVP等为次选药物,37,特殊人群的治疗-艾滋病合并结核病,避免同时开始ART和抗结核治疗 目前倾向于在抗结核治疗2周后尽早ART 过早开始患者IRIS的发生率可能较高 太晚开始患者病死率可能升高 CD4+500个/L也应在8周内开始,38,特殊人群的治疗-艾滋病合并结核病,治疗期间注意药物不良反应及药物间相互作用 艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV 利福布汀代替利福平时也可选择含PI的方案 以治疗结核病为
15、主，选择优化的ART方案,39,HIV/HBV感染,ART方案中应至少含2种亦对HBV抑制的药物 推荐3TC+TDF 需抗HBV而暂不需抗HIV时，选择对HIV无活性的药物 当3TC耐药或其他原因不能用时，可选择ETV+对HIV有充分活性的ART方案 当TDF耐药或其他原因不能用时，可选择ADV或聚乙二醇干扰素+含3TC(FTC)的ART方案,40,HIV/HBV感染,治疗过程中监测肝功能的变化，仔细鉴别肝功异常的原因,41,HIV/HCV感染,ART方案中选择肝脏毒性小的药物 HCVRNA阳性时应避免含有肝损伤的方案 HIV/HCV感染均应开始ART CD4+500个/L完成HCV治疗后再开
16、始ART CD4+200个/L先ART，免疫功能恢复后再抗HCV CD4+200500个/L时，可以同时开始,42,HIV/HCV感染,注意药物之间的相互作用 总的原则 ART未开始前，HCV治疗方案同非HIV感染者 需ART时，优先考虑治疗HCV，优化ART方案 无论是否联合PI的聚乙二醇干扰素+利巴韦林方案，都尽量避免含AZT的ART方案,43,老年HIV感染,基础病的监测和控制 认知性以及生理功能的缺如 依从性判断和执行 代谢能力的改变 药物相互作用 免疫重建困难,44,45,小结,艾滋病的传播需要条件，普遍防护是前提 正确对待每位就诊者，流行病学史、既往史以及特征性的临床表现对及早诊断有重要意义 确诊需要通过WB法检测血液中的HIV抗体,其他手段辅助 CD4+计数和SMZ/TM在艾滋病领域里有重要的地位，应该重视 艾滋病是可预防、可治的，但需要科学性、个体化 确诊艾滋病的患者，ART并非首选，应先治疗OIs 结核病是HIV/AIDS最常见的OI，任何主诉的患者都应该全面排除 合并结核病、HBV、HCB等特殊人群的
