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1、1.1986年2月，怀孕7月的周绮思女士患急性肠扭转导致胎死腹中切除全部小肠，依靠全胃肠外营养长期生存。 2.1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。 3.如今周绮思55岁，依靠TPN生存了27年，打破加拿大护士存活21年的最长记录。,TPN的奇迹,一.概念,一.概念,肠外营养（）：是指从静脉途径供给病人所需要的营养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素。 全胃肠外营养（）：完全从静脉途径供给病人所需的全部营养素。 全营养混全液（）：是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素、电解质在体外按一定程序混合于一个容器内
2、。,二.TPN营养配方,二.TPN营养配方,1.糖类： 是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。TPN处方中葡萄糖含量为525。 对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为48克糖比1个单位胰岛素。 2.脂肪： 脂肪乳一般浓度为10、20，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。,3.氨基酸: 人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。,4.维生素： 在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代谢过程，使机
3、体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。 5.电解质： 最常使用的有10KCl和10NaCl。成人每天的输入量分别为Na+40160 mmol，K+60100mmol。,6.谷氨酰胺: 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 7.电解质和微量元素: 是组织和体液的重要成分，可维持机体内环境的稳定和营养代谢、神经肌肉的应激性、维护各种酶的活性。,微量元素,安达美,别忘记,病人能量和蛋白质需要量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支
4、持学组，2007,每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*,*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量,2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。,每日电解质需要量,2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量,三.TNA的配制和注意事项,三.TNA的配制和注意事项,.配置前准备： 1. 配置前将所有的物品准备齐，避免走动而增加污染的机会。 2. 在层流操作台配置3L袋 3. 检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，经2人核对后才可加药。 4. 核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等 5. 检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无破
5、损漏气等。,、配置的顺序： 1. 将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中。 2. 将电解质、胰岛素、水溶性维生素加入葡萄糖液中。 3. 将脂溶性维生素加入脂肪乳中。 4. 将1和2混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀。 5. 将已加入添加剂脂肪乳混合加入3L袋，并轻轻摇动使之均匀混合。,.注意事项： 1. 注意应用正确的混合顺序配制液体：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼检查一下袋内有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。 2.TNA中应有足量的氨基酸液，不能加入其他药物（除非已有资料报道或验证过）。 3. TNA加入液体总量应1500ml,；葡萄糖最终浓度应25，则有利于混合液的稳定。钠和钾离子总
6、量应150mmol/L,钙和镁离子总量应4 mmol/L。,4. 配好的TNA袋上应注明床号、姓名及配制时间。 5. 避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳剂中： 因为阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生集聚和融合，最终导致水油分层。一般控制一价阳离子浓度小于150mmol/L,镁离子浓度小于3.4 mmol/L,钙离子浓度小于1.7mmol/L。,6. 注意药物配伍禁忌： 如 硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍。 微量元素不能和维生素加在一起。 抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注。 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷
7、酸钙沉淀；但也可在同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀。 微量元素不能与维生素直接加在一起,应分别加入氨基酸液和葡萄糖液中。,7. 胰岛素： 胰岛素不能与维生素C加一起：二者并用时后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活而降低其效价。因维生素c注射液稳定、PH值近中性（6.06.2），可把其加入脂肪乳中；把胰岛素加入葡萄糖液中，混合后再导入营养袋。,8.防止配伍禁忌和不良反应 ： 为防止配伍禁忌和不良反应,TNA中应尽量现配现用,配制TNA时不可随意加入其他药物。 4冰箱保存，如果是使用国产聚氯乙烯（PVC）袋,应在配好后24 h内使用完,最长不要超过
8、48 h,；如果是乙烯-醋酸乙烯酯（EVA）袋,则可保存1周 。,四.TPN 输入途径,四.TPN 输入途径,五.TPN 适应症和并发症,.TPN 适应症,胃肠道梗阻,胃肠道 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 炎性肠道疾病 严重腹泻、 顽固性呕吐7天,重症胰腺炎 先输液抢救休克或多脏器功能 衰竭（MODS），待生命体征平稳 后，若肠麻痹未消除、无法完全耐 受肠内营养，则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。,4,严重营养不良、 肝功能衰竭及急性 肾功能衰竭等患者,5,1.技术性并发症
9、原因,空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤：操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） 败血症：导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤：穿刺不当，误人胸膜腔,2.代谢性并发症原因,低血糖：外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 高血糖、高渗性非酮性昏迷：输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 肝功能损害：葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）,（4）电解质紊乱：微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 （5）必需脂肪酸缺乏：采用单能源，未补充脂肪乳剂 （6）血清氨基酸谱不平衡：应用特殊氨基酸制剂 （7）肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,3
10、.胆汁淤积及肝酶谱升高,葡萄糖超负荷 体内谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位 .,原 因,处理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用， 常用量为800mgd静脉注射。 还有报道：熊去氧胆酸,六.输注护理,六.输注护理 .输注系统的护理 1. 管道检查 . 连接和更换 . 导管维护和堵管处理：严防液体走空和输液后忘记用肝素盐水冲管,造成回血引起堵管阻力大不可强行注入以免造成血栓脱落引起栓塞导致回流静脉血凝固堵塞。,. 输注速度的控制：视病情而定均匀输入，一般150180ml/h以下。 5. 封管：滴注完用510ml（125U /ml）肝素盐水冲洗正压封管，保持导管通畅。 6. 注意液体走空、导管接头脱落、空气进入静脉，主要发生在中心静脉,严重时可以致命。,.穿刺局部处理与拔管： 进针点保持无菌状态,每周2次换药;如有滑脱,及时更换贴膜;如有红、肿、热,或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养。拔管后按压穿刺点12分钟,防止空气进入。 .监测血常规和电解质：,谢 谢！,
