血气分析及处理（2020年7月整理）.pdf

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1、学 海 无 涯 1 血气分析及处理血气分析及处理 血气分析阅读要点：血气分析阅读要点： 1.抓住主要的酸碱两大派指标，一定先搞清哪些是最根本的值，那些最根本的值，那些 是派生的值是派生的值 2.抓住基本的氧和二氧化碳的力量对比基本的氧和二氧化碳的力量对比 3. PH 值是氧和二氧化碳等物质一番变化较量（气），造成机体（血）值是氧和二氧化碳等物质一番变化较量（气），造成机体（血） 酸碱“两大派”变化，暂时达到某种平衡局面的一种总的数值体现酸碱“两大派”变化，暂时达到某种平衡局面的一种总的数值体现 4.分清基本的呼吸性（始发）因素和代谢性分清基本的呼吸性（始发）因素和代谢性(始发始发)因素因素 每

2、种都分偏酸和偏碱两种过头状态（所谓酸中毒 碱中毒），所以就 又产生了四种基本的血气类型（呼酸，呼碱，代酸，代碱），再混合 就产生了什么呼酸并代碱 、呼酸并代酸、代酸并呼碱 、三重酸碱失 衡 所以要先抓住最基本的！ 血气分析的各项指标血气分析的各项指标 1、酸碱度(pH) 参考值 7.357.45。7.45 属碱血症。但 pH 正常并不能完全排除 无酸碱失衡。 2、二氧化碳分压(PCO2) 参考值 4.655.98kPa(3545mmHg)乘 0.03 即为 H2CO3 含量。 超 出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg 有抑制呼吸中枢危险。有抑制呼吸中枢危险。 是判断各型酸碱中毒是判断各

3、型酸碱中毒主要指标。主要指标。 学 海 无 涯 2 3、二氧化碳总量(TCO2) 参考值 2432mmHg，代表血中 CO2 和 HCO3 之和，在体内受呼 吸和代谢二方面影响。 代谢性酸中毒时明显下降， 碱中毒时明显上升。代谢性酸中毒时明显下降， 碱中毒时明显上升。 4、氧分压（PO2） 参考值 10.6413.3kpa（80100mmHg）。低于低于 60mmHg 即有即有 呼吸衰竭，呼吸衰竭，30mmHg 可有生命危险。可有生命危险。 呼吸衰竭的类型及处理办法：呼吸衰竭的类型及处理办法： 呼吸衰竭总论 一、呼吸衰竭的概念： 呼吸衰竭：是指多种疾病引起的肺通气功能 和或换气功能严重障碍，以

4、致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴 或不伴二氧化碳潴留而引起的一系列生理功能和代谢障碍的临床综 合征。诊断标准：在海平面、静息、呼吸空气条件下，动脉血氧分压诊断标准：在海平面、静息、呼吸空气条件下，动脉血氧分压 低于低于 60mmhg，伴或不伴有动脉二氧化碳分压大于，伴或不伴有动脉二氧化碳分压大于 50mmhg，并排除，并排除 心内解剖分流和原发于排血量降低等因素。心内解剖分流和原发于排血量降低等因素。 疑问：心内解剖分流比如室间隔缺损、房间隔缺损导致的动静脉 血液分流，未进行气体交换出现动脉血氧分压下降和二氧化碳潴留， 可以理解这不是呼吸衰竭的问题； 但是原发排血量降低的因素？这不就是心衰

5、吗?心衰会导致 PaO2 下降吗？机制是什么？ 二、呼吸衰竭的分类：二、呼吸衰竭的分类： （一）根据血气分析分类：最重要的标准：（一）根据血气分析分类：最重要的标准：PaO260mmHg（考试）；（考试）； 学 海 无 涯 3 1、I 型呼吸衰竭：由于换气功能障碍，又称低氧血症性呼吸衰竭；标型呼吸衰竭：由于换气功能障碍，又称低氧血症性呼吸衰竭；标 准就是：准就是：PaO260mmHg，PaCO2 正常或下降；正常或下降； 2、II 型呼吸衰竭：由于通气功能障碍，又称通气性呼吸衰竭；标准型呼吸衰竭：由于通气功能障碍，又称通气性呼吸衰竭；标准 就是：就是：PaO250mmHg；即缺氧伴；即缺氧伴

6、CO2 潴留；潴留； 3、吸氧状态： PaO260mmHg，PaCO250mmHg-II 型呼吸衰竭； 3、吸氧状态：PaO260mmHg，PaO2/FiO2SB 为呼吸性酸中毒 ABSB 为呼吸性碱中毒 7、剩余碱（BE） 参考值3+3mmol/L， 正值指示增加（代谢性碱中毒） 负值表示降低（代谢性酸中毒） 学 海 无 涯 5 8、阴离子隙（AG） 参考值 816mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判 断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据 pH，PaCO2,BE（或 AB）判 断酸碱失衡，根据 PaO2 及 PaCO2 判断缺氧及通气情况。 p

7、H 超出正常范围提示存在失衡。 但 pH 正常仍可能有酸碱失衡。 PaCO2 超出正常提示呼吸性酸碱失衡，超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE 超出正常提示有代谢超出正常提示有代谢 酸失衡。酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观 察，才能得到正确判断。 动脉血气实例分析动脉血气实例分析简易、快速三步诊断法简易、快速三步诊断法 对动脉血气结果的正确理解有助于多种疾病的快速识别和处理， 然而，许多医生面对这些结果常感到困惑。因此，本文提供一个简单 易记的三步血气分析法，使临床医生能快速地评估和处理病人。 一、血气分析的三步法血气分析的三步法 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？

8、第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，是单纯呼吸因素， 还是存在代谢成份？还是存在代谢成份？ 具体方法如下：具体方法如下： 第一步： 看第一步： 看 pH 值。 正常值为值。 正常值为 7.400.05。 如果。 如果 pH7.35 学 海 无 涯 6 为酸中毒，为酸中毒，7.45 为碱中毒；为碱中毒； 第二步： 看第二步： 看 pH 值和值和 PCO2 改变的方向。 同向改变 （改变的方向。 同向改变 （PCO2 增加，增加，pH 也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性； 第三步：如果是呼吸

9、性的，再看第三步：如果是呼吸性的，再看 pH 值和值和 PCO2 改变的改变的 比例。正常比例。正常 PCO2 为为 405mmHg。单纯呼吸性酸。单纯呼吸性酸/碱中毒，碱中毒，PCO2 每每 改变改变 10mmHg， 则， 则 pH 值反方向改变值反方向改变 0.08 （0.02） 。 例如， 如果） 。 例如， 如果 PCO2 是是 30mmHg（降低（降低 10mmHg），那么），那么 pH 值应该是值应该是 7.48（增加（增加 0.08）；）； 如果如果 PCO2 为为 60mmHg（增加（增加 20mmHg），则），则 pH 值应为值应为 7.24（降低（降低 20.08）。）。

10、如果不符合这一比例， 表明还存在第二种因素， 即代谢如果不符合这一比例， 表明还存在第二种因素， 即代谢 因素，这时，第三步就应比较理论上的因素，这时，第三步就应比较理论上的 pH 值与实际值与实际 pH 值，如果实值，如果实 际际 pH 值低于理论值低于理论 pH 值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如 果实际果实际 pH 值高于理论值高于理论 pH 值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。需 注意，根据公式推算出来的注意，根据公式推算出来的 pH 值，可以有值，可以有0.02 的波动。的波动。 二、实例 例 1病人的

11、pH 为 7.58，PCO2 为 20mmHg，PO2 为 110mmHg。 第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒； 第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性； 第三步： PCO2 降低 20mmHg， pH 值应升高 20.08 （ 0.02）即为 7.560.02，与实际 pH 值相符，因此该病人为单纯性呼 吸性碱中毒。 结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。 学 海 无 涯 7 例 2病人的 pH 为 7.16，PCO2 为 70mmHg，PO2 为 80mmHg。 第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒； 第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性； 第

12、三步： PCO2 增加 30mmHg， pH 值应降低 30.08 （ 0.02）即为 7.160.02，而该病人的实际 pH 值恰为 7.16。 结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。 例 3病人的 pH 为 7.50，PCO2 为 50mmHg，PO2 为 100mmHg。 第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒； 第二步：PCO2 和 pH 值同向改变，表明为代谢性； 第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。 结论：此病人为代谢性碱中毒。 例 4病人的 pH 为 7.25，PCO2 为 25mmHg，PO2 为 90mmHg。 第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒； 第二

13、步：PCO2 和 pH 值同向改变，表明为代谢性； 第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。 结论：此病人为代谢性酸中毒。 例 5病人的 pH 为 7.50，PCO2 为 20mmHg，PO2 为 75mmHg。 第一步：pH 值大于 7.45，提示为碱中毒； 第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性； 第三步： PCO2 降低 20mmHg， pH 值应升高 20.08 （ 0.02）即为 7.560.02，但病人实际 pH 值低于此值，说明存在代谢 因素，而且代谢因素使病人的 pH 值偏酸。 学 海 无 涯 8 结论：此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。 例 6病

14、人的 pH 为 6.80，PCO2 为 60mmHg，PO2 为 45mmHg。 第一步：pH 值小于 7.35，提示为酸中毒； 第二步：PCO2 和 pH 值异向改变，表明为呼吸性； 第三步： PCO2 增加 20mmHg， pH 值应降低 20.08 （ 0.02）即为 7.240.02，但病人实际 pH 值低于此值，说明存在代谢 因素，而且代谢因素使病人的 pH 值更偏酸。 结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。 三、需要考虑的其他问题 全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因， 往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。 （一）病人的基础疾病 1呼吸性酸

15、中毒 对于一个酸中毒病人，首先要判断其 PCO2 是否升高或 不象预计的那样低，如果是，则应考虑下列原因：气道梗阻、气道痉 挛、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、 镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS 肿瘤、或神经肌肉疾患。 注意！呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐（HCO3） 的代偿，肾脏在 1216 小时内即开始潴留 HCO3，然而，最大程度的 代偿需要 1 周或更长的时间。呼吸性酸中毒的 HCO3 代偿如下： 急性：1 mEq 的 HCO3 代偿 10mmHg 的 PCO2 增加； 慢性：34 mEq 的 HCO3 代偿 10mmHg 的 PCO2 增加 学 海 无 涯 9 呼吸性酸中毒病人，如果 HCO3 太高（超过 30 mEq）， 应考虑慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌营养不良等）或同时存在原发 性代谢性碱中毒（呕吐、脱水、胃管引流）。 2呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱， 也就 是说，只有呼吸性碱中毒病人的 pH 值可在正常范围内。 急性： PCO2 每降低 10mmHg， pH 值升高 0.08， HCO3 降低 2 mEq； 慢性：pH 值开始接近正常，PCO2 每降低 1