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1、XX年儿童肾病药学服务社会实践报告小儿肾病综合征（nephroticsyndrome , NS）是一组由多 种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大虽蛋白 质从尿中丢失的临床综合征。它的临床症状主要表现为大虽 蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及明显水肿1。儿童NS发病率为2/1万7/1万，患病率为16/1万。NS患儿极易 并发各种感染，特别是呼吸道感染多见，所以此类患者常用 药复杂。为提高患者治愈率，改善患者预后，有必要对此类 患者实施药学服务。我们以1例儿童肾病综合征并急性支气管肺炎的药学服务实践为例，介绍我院临床药师工作的方法。1临床资料患儿，女，3岁，体重18kg。XX年5月11日出
2、现阵发 性咳嗽，有痰不易咳出，伴发热，于XX年5月12日入住我院儿科。入院查体：C, R28次/min , P1 次/min , BP85/5mmHg 双眼睑、会阴部、双下肢明显水肿，双肺呼吸音粗，可闻及 细湿啰音。实验室及辅助检查：血/L , %血小板计数/L , /L , 血沉65mm/h,总蛋白/L，白蛋白/L ,甘油三酯/L ,总胆固醇 /L , /L , /L，血肌酊37. p mol/L，血清尿素/L;尿常规：尿蛋 白+,尿潜血（BLD）:+;/L ，/L;胸片提示双肺支气管炎并 少许肺炎。患儿既往（29年）被确诊为“肾病综合征”，一直 服用激素治疗，此次入院前1周在口服泼尼松/次
3、，隔日1次，每周减虽的过程中出现全身水肿，患儿无药物食物过敏史。入院诊断：肾病综合征（复发）、急性支气管肺炎。2药学服务计划临床药师明确患儿的入院诊断及用药史后，确定患儿目前主要治疗涉及抗感染、NS综合治疗及营养支持等。 药学服 务围绕以上方面开展。抗感染治疗根据社区获得性肺炎诊断和治疗指南，确定 抗感染治疗方案。治疗目标：体温正常，肺部感染体征消失， 血常规结果正常。综合治疗根据NS的一般治疗原则1可选用激素、降血 脂药、抗凝等治疗。治疗目标 ：尿蛋白正常，血脂正常，水 肿消失。营养支持指导患儿进食优质蛋白，限制水、钠及含胆固 醇、脂肪的食物摄入，并适当补充维生素及微虽元素。药物 治疗中可能
4、出现的问题儿童是一个特殊群体，其身体各个系 统正处在发育期，使用抗菌药物比成年人更易产生肝、肾毒 性，监测肝、肾功能比较重要，NS疾病用药较复杂，药物之间可能会发生相互作用，激素等药物也可能发生不良反应。3药学服务过程第1天临床药师与医师参照社区获得性肺炎诊断和治疗指南,考虑患儿的肝、肾功能及细菌耐药状况，经验性的选用有耐 酶作用的美洛西林/舒巴坦.9375g，每12h 1次静脉滴注，同时予布洛芬混悬液、肝素钠、低分子右旋糖酊和味塞米（速尿）等治疗。药师提醒：使用抗菌药物前需留取痰标本进行细 菌培养和药敏试验，美洛西林 /舒巴坦属于青霉素类抗菌药， 使用前须进行青霉素钠皮内敏感试验，阴性反应者
5、可用，本 类药物的排泄途径经肾小球过滤及肾小管分泌，因此，对于 肾功能不良的患儿需注意剂虽调整。药师同时教育患儿家长 给予布洛芬混悬液口服之前，需要摇匀，以使剂虽准确，必 要时68h重复使用，每24h不超过4次，患儿家长表示明 白。许多因素可以导致NS高凝状态，包括V因子、则因子和纤维蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶m的减少均可 促使高凝状态的发生。肝素主要通过激活凝血酶m活性起抗 凝作用，并可减少 NS患者的尿蛋白排出。静脉滴注低分子 右旋糖酊是因为其为血容虽扩充剂，用药后可以降低血液粘 滞性，且有渗透性利尿作用。故上述两药合用，有协同抗凝 作用，但须警惕合用有出血的风险。高脂血症是NS常
6、见的另一并发症，此患儿甘油三酯 /L ,总胆固醇/L ,其高胆固醇 和高甘油三酯与其低蛋白血症和蛋白尿的严重性密切相关， 也与其饮食、肾功能不全和糖皮质激素的使用有关。据文献 报道辛伐他汀能显著降低NS高脂血症患儿的血脂指标，肝脏三甲基戊二酰辅酶 A还原酶抑制剂（他汀类药物）已经在儿 童应用中被证实，故建议酌情加用辛伐他汀5mg,每晚1次降脂治疗。第2天患儿前1天热峰C,今体温呈下降态势 （热峰C ）,仍阵发性咳嗽，有痰，水肿明显，今医嘱加用氨曲南抗感染，消 旋山苣着碱注射液静脉滴注促进肺部啰音消失，并加服双嚅 达莫抗凝，晨起顿服泼尼松15mc用药分析：氨曲南仅对革兰阴性杆菌有效，抗菌谱窄，不
7、符合儿童社区获得性肺炎的 经验性治疗原则，且其与利尿药同用可增加肾毒性，可以调 整为美洛西林/舒巴坦，每8h 一次继续治疗，临床医师采纳 建议。糖皮质激素是治疗NS的主要药物，其作用机制可能与免疫抑制，改善肾小球滤过膜的通透性及减少尿蛋白的渗 出有关。泼尼松晨起顿服是依据人体肾上腺皮质分泌激素具 有昼夜节律性，可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制作用时间一致，对ACT盼泌的抑制以及对肾上腺皮质功能的抑制作用较弱。第5天患儿前2天仍反复发热，热峰C。咳嗽，咳痰，水肿仍 明显，双肺呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音。复查肝功能出现异 常（/L，/L）,药师认为可能是多种药物共同作
8、用引起，建议 给予肝泰乐口服护肝治疗。鉴于目前抗感染治疗效果欠佳， 考虑患儿有病毒感染的可能，可加用抗病毒药物治疗。患儿 水肿仍明显，提醒其家长在患儿有显著水肿时应忌盐，适当 限制饮水H。第7天前1天起患儿已无发热，间有咳嗽，双眼睑等处轻度水 肿，复查转氨酶正常。双侧扁桃体II度肿大，左侧可见脓栓， 诊断为急性化脓性扁桃体炎。医嘱：停用美洛西林舒巴坦，换用头抱毗腭加强抗感染，并静脉滴注氨漠索祛痰。药师分 析:患儿发生了院内感染，针对化脓性扁桃体炎的致病菌， 仍可继续使用青霉素类抗菌药，需延长疗程，但医师主张换 用头抱毗腭，药师认为该药主治下呼吸道感染，对化脓性链 球菌所致感染是有效，但并非首选
9、药，况且，头抱毗腭和氨 漠索合用存在配伍禁忌，两组液体接瓶静脉滴注时，需先冲 管，才能续滴另一组液体。第13天患儿无发热，偶咳嗽，全身无水肿，复查血常规正常，双侧扁桃体H度肿大，无化脓。头抱毗腭已用9d,患儿感染得到控制，建议停用。实验室复查尿蛋白已转阴，考虑患儿 肝功能已出现了异常，即将须经肝脏转化才能有药理活性的泼尼松换为甲泼尼龙片每日早 12m晚8mg口服，今日起加 用免疫调节剂左旋咪哇片每次，隔日给药，每天两次。用药 分析：免疫调节剂左旋咪坐作为激素辅助治疗，可增强患儿 免疫功能，适于伴感染、频繁复发或激素依赖者。4药物治疗过程中的问题药学服务过程中发现临床医师对于急性化脓性扁桃体炎选
10、用特殊使用类抗菌药物头抱毗腭，使用档次偏高；临床药师与医师沟通交流不够或药师的临床知识缺乏及药物知 识不够扎实致使某些用药建议不被认可，这是临床药师必须 认识到并努力的方向。另外，本例患儿在住院期间发生了上 呼吸道感染，考虑可能与病区呼吸道感染患儿多、人员流动 性大及小儿自身免疫功能低下等因素有关，对于NS患儿极易罹患各种感染，特别是呼吸道感染，医务人员必须告诫患 儿家长为其补充优质动物蛋白，加强营养以提高其免疫力， 并少出去走动，避免院内感染的发生。5小结通过本例儿童肾病综合征并急性支气管肺炎的病例，有 针对性的对其进行了全程的药学服务。在服务过程中，协助 医师结合临床实际情况，科学合理的选用药物，指导护士掌 握药物合理的使用方法，教育患儿或其家长正确的服用药物， 进行了患儿使用药物后的不良反应监测及饮食方面的教育 指导，同时，也认识到临床药师还应掌握更加全面的药学和 医学知识，全面提升自己的药物治疗水平，为临床提供更好 的服务。
