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佛山市房屋市政工程安全生产文明施工示范工地申报表工程名称（全称）施工总承包企业（盖章） 监理企业（盖章）参 建 企 业（盖章）参 建 企 业（盖章）申报日期：年月日佛山市建筑业协会工程概况工程名称工程详细地址结构类型面积/层数开工日期计划竣工日期主体完工日期外脚架拆除日期申报时形象进度是否申报省示范工地建造师姓名执业证号监理工程师姓名执业证号专职安全员姓名考核证号专职安全员姓名考核证号专职安全员姓名考核证号工地联系人姓名手机号码施工总承包企业自评意见（盖章）年 月日工程所在地施工安全监督站意见:盖章： 年 月 日工程所在地行业主管部门推荐意见:盖章：年 月曰市建筑业协会受理申报资料初审意见:受理人：年 月曰第一次评审情况记录评审时间现场进度安全综合评分其中文明施工得分本次检杳存在冋题：（可另附页）第二次评审情况记录评审时间现场进度安全综合评分其中文明施工得分本次检杳存在冋题：（可另附页）竣工综合评审意见:市建筑业协会意见:盖章： 年 月 日
