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1、AHACPRAHACPR最新指南最新指南CPRCPR情景模拟情景模拟我打算用5个情景的模拟救治，来覆盖今天我想与大家分享的CPR内容：1、你和一朋友去游泳池游泳，准备下水，你朋友突然手捂胸口，然后倒地，没有意识，呼吸不规则，此时你该怎么做？（请外科医生答）2、你和一朋友去游泳池游泳，她不会游泳，突然进了深水去，沉了下去，约2分钟你没有看见她，被人发有人溺水，你把她救上池边，然后你该怎么做？（请内科医生答）3、一个医生和护士提着抢救药箱及物品出诊到病人家中，突然碰到一根电线而倒地没意识，护士你怎么做？（请一个急诊护士回答）4、ICU一个心梗病情稳定的病人，停呼吸机（机器维修中），留有气管导管，突
2、然大汗、心电监护提示室颤，护士之前刚测的MBS2.0mmol/L，刚想告诉你，病情就有了变化，此时你值班医生怎么做？（请ICU医生回答）5、一个晚孕子痫病人，正在输硫酸镁等治疗，突然胸闷，呼吸不规则，心电监护提示室速，血压没有显示，面色紫绀，病房人呼叫医生，此时的值班医生该怎么做？近期有下肢静脉血栓病史。（产科医生答）现代CPR和eCC方法在5060年代期间逐步形成；1956年首次记载除颤器的应用；.1980、1986、1992、2000年多次修订再版；2005年1月22-29日修订，2005年12月13日的Circulation上刊出2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南基于对复苏文
3、献资料的大量研究，由多名国际复苏专家和美国心脏协会心血管急救委员会及专业分会进行深入探讨和讨论后编写同时发表于CirculationCirculation循环循环和ResuscitationResuscitation复苏复苏两份期刊上的2010 年 ILCOR 国际心肺复苏及心血管急救指南及治疗建议,是根据数以万计已由同行讨论的复苏研究总结出的国际临床指南2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新于2015年10月15日全球公布。 概概 述述 （Introduction）3意意 义义(Significance)1、CPR是抢救CPCR重要措施，心肺复苏的目的在于脑功能的复苏。美国每年约有60万
4、人群发生心脏骤停，近期，美国国家医学研究院（NAM）发布了一篇题为改善心脏骤停生存率：是时候行动起来的报告。报告显示，目前美国院外心脏骤停生存率小于6%，而院内心脏骤停生存率小于24%，报告指出，加强并推广心肺复苏（CPR）和自动化体外除颤仪使用培训力度和范围是改善心脏骤停患者存活率的关键性推荐之一。在美国，仅有3%人群接受年度CPR培训，而在挪威和德国，培训率高达95%和80%。中国年度CPR培训率？-除了医务人员还有谁？2，据统计，临床是心肺复苏成功者有约50%患者死于脑复苏的失败，所以，心肺脑复苏术是每个医务工作者必需掌握的基本技能。对于院外心脏骤停患者，第一目击者能否最大程度的参与到急
5、救中，是决定生存率的关节因素之一，所以全民培训CPR意义重大。4复苏的三个阶段复苏的三个阶段(stage)1、初期复苏（基础生命支持、初期复苏（基础生命支持BLS）A.气道通畅（Airway）B.人工呼吸（Breathing）C.人工循环（Circulation）2、高级心血管生命支持（、高级心血管生命支持（ACLS）D.药物治疗（Drugs）E.心电监护（ECG）F.心脏除颤（Fibrillation）3、复苏后期处理、复苏后期处理(持续生命支持持续生命支持PLS)G.诊断（Gauging）H.低温（Hypothermia）I.加强治疗（IntensiveCare）5心跳骤停的原因心跳骤停的
6、原因（Causes）心源性与非心源性，常见概括为心源性与非心源性，常见概括为5T6H5T6H：（T）1、中毒（toxins）；2、填塞（心脏）（tamponadecardiac）；3、张力性气胸（tension pneumothorax）；4、冠脉或肺血管栓塞（thrombosis of the coronary or pulmonary vasculature）；5、创伤（trauma） （H H）1、低血容量（hypovolemia）；2、低氧血症（hypoxia）；3、氢离子（酸中毒）（hydrogen ion acidosis）；4、高/低钾血症（hyper-/hypokalemia）
7、；5、低血糖（hypoglycemia）；6、低体温（hypothermia）；6心跳骤停的类型心跳骤停的类型(Type)室颤（ventricularfibriliation)、无脉性室速心搏完全停止（asystole）心搏停顿、心室停顿ECG呈等电位心电机械分离（electricmechanicaldissociation）1、可除颤的类型：室颤、无脉性室速。2、不可除颤的类型：心搏停止（ECG直线）、电机械分离。心跳骤停的诊断心跳骤停的诊断（Diagnosis）1、无意识-无反应2、无呼吸或叹气样、不规则呼吸3、无心搏-颈总动脉无搏动4、颜面紫绀切忌检测血压、心电图、反复听诊，切忌检测血压
8、、心电图、反复听诊，新的观点：可以不确定脉搏；新的观点：可以不确定脉搏； -病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为心脏停搏的标志。 用脉搏作为评价心脏停搏的指标：特异性用脉搏作为评价心脏停搏的指标：特异性9090，敏感性，敏感性5555 10秒内明确诊断，如不能明确，立即开始。全麻和肌松的手术：大动脉波动消失、 术野伤口渗血停止8生存链生存链（chainofsurvival)1992年。AHA第5次心肺复苏会议提出生存链的概念，包括4个环，一环扣一环，任何一步骤延误都可能导致抢救的失败。2010年国际复苏
9、指南会议上得道重申和修订，并增加了第5个环。2015年新指南对生存链对院内及院外救治流程区分开生命链分两链：1、院内救治体系。2、院外救治体系。生命链的5环：1、立即识别心搏停止并启动急救系统。2、及早胸外按压。3、迅速除颤。4、有效高级生命支持。5、综合的停搏后治疗。院内心脏骤停（IHCA）院外心脏骤停（OHCA）-两条生存链10生存链一（院外）生存链一（院外）院外急救：应充分利用各种现代通讯媒体呼叫施救者，如手机等电子设备能够发挥重要作用1）帮忙打“120”2）帮忙取3）帮忙吹气或按压（现场同时指导规范操作）4）帮忙抬病人5）帮忙电话联系病人家人等11生存链二（院内）生存链二（院内）新指南
10、建议：以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组和紧新指南建议：以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统急医疗团队系统l对于成年患者，快速反应小组快速反应小组(RRT)或紧急医疗团队紧急医疗团队(MET)系统能够有效减少心脏骤停的发生，尤其在普通病房效果明显。l如果机构中有患有高危疾病的儿童在普通住院病房接受治疗护理，可以考虑建立儿童快速反应小组/ 紧急医疗团队系统。l成人与儿童均可考虑使用早期预警系统早期预警系统）对于临床状况恶化的患者，要建立快速反应小组或紧急医疗团队提供早期干预，从而预防院内心脏骤停。）这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师的多种组合组成。
11、l通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫这类小组来到患者病床前。通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫这类小组来到患者病床前。）小组一般会携带急救监护仪和复苏设备及药物。）接受过此类复杂急救复苏培训的小组具有良好的表面效度，尽管证据还在不断更新现在现在3 3甲医院都有甲医院都有RRTRRT和急救团队，如浙二的和急救团队，如浙二的RRT10RRT10分钟到，分钟到，999999（急救的（急救的ACLSACLS）一般）一般3535分钟到，分钟到，包括包括ICUICU医生医生/ /护士。现场立即指挥抢救，现场气管插管。要有机制护士。现场立即指挥抢救，现场气管插管。要有机制基础
12、生命支持基础生命支持(BLS)(BLS)A（airway）呼吸道通畅B(breathing)人工呼吸C(circulation)人工循环-核心程序！？顺序：A-B-C或C-A-B,应视病情而定。1、ABC-窒息、溺水、哮喘、气管异物等先以呼吸停为病因者。2|、CAB-心源性等其他疾病20152015年指南推荐年指南推荐：确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸外按压再进行人工呼吸（C-A-B C-A-B 而非而非 A-B-C A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。，以减少首次按压的时间延迟。13呼吸道通畅呼
13、吸道通畅(airway)1、仰头抬颏法。2、托下颌法（D，怀疑颈椎有骨折时用）3、清理呼吸道开放气道之实战图开放气道之实战图-异物窒息异物窒息2016.01.222016.01.22开放气道开放气道-气管异物取出术气管异物取出术2016.01.222016.01.22人工呼吸人工呼吸(Breathing)口对口人工呼吸:1、如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，仅需要通气支持，吹气频率为1012次/分，或者每56秒吹气1次。吹气频率1012次/分（小儿1220次/分）,潮气量68ml/kg.2、呼出气氧浓度16%肺泡氧分压75-80mmHg3、急救者预防过度通气4、按压通气比30:2必须强调
14、一点，院内急救，务必使用简易面罩球囊加压给氧气，不要口对口，口对口是院外没条件下做的。切记！-因为院内很容易取得面罩，况且早期给气的推荐不高，面罩可以更好的通气，而贮氧面罩给氧最大可接近纯氧。人工循环人工循环（circulation）胸外心脏按压胸外心脏按压(婴儿及儿童压深度为：胸部前后径的1/3，2人施救按压：通气15:2，有高级气道全部：每6秒1次通气，即每分10次呼吸）项目 婴儿（1岁）儿童（1-8岁）成人按压方法 指压法一手掌根 双手掌根下压深度 4cm5cm（6cm)5-6cm频率（相同）100120100120100120按压与呼吸比30:230:230:2按压部位 胸骨中部与胸骨
15、中下1/3交界乳头与胸骨联线交叉点乳头连线下1横指 18高质量的胸外心脏按压实战高质量的胸外心脏按压实战（2016.01.222016.01.22病人窒息病人窒息1010分钟，分钟，CPRCPR后自主呼吸恢复）后自主呼吸恢复）机械人工循环机械人工循环机械压胸呼吸器 ： 机械胸外心脏按压人工通气 （如萨博心肺复苏机）人工按压是首选！是最好的！不建议常规用机械胸外按压！除非人力不够时！BLSBLS医务人员心脏骤停流程图（医务人员心脏骤停流程图（20152015）第一步：第二步第二步：所有情况下马上启动急救系统或救援，并且已经取得或者所有情况下马上启动急救系统或救援，并且已经取得或者正在有人前往取得
16、正在有人前往取得AEDAED和急救设备。和急救设备。 成人、儿童、婴儿成人、儿童、婴儿BLS2015BLS2015指南指南CPRCPR比较比较临床上心脏按压有效的标志临床上心脏按压有效的标志可扪及大动脉波动紫绀消失、皮肤转红润可测得血压，一般SBP为6080mmHg散大的瞳孔开始缩小自主呼吸恢复说明脑血流再灌无效胸外心脏按压表现为呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）10g/(kgmin)兴奋-肾上腺能受体，明显增加外周和肺血管阻力，致肾血管收缩、血压升高、心动过速和心排血量降低。39Drug therapyDrug therapy（续二）（续二）6 6、碳酸氢钠：、碳酸氢钠：心跳呼吸停止必然导致
17、乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血PHPH明显降低，在心脏明显降低，在心脏按压过程中，低灌流状态，使代谢性酸中毒进一步加剧，酸中毒使室颤阈值降低，按压过程中，低灌流状态，使代谢性酸中毒进一步加剧，酸中毒使室颤阈值降低， 心肌收缩力减心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，除颤才能成功。因此，积极弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，除颤才能成功。因此，积极合理地应用碳酸氢钠纠正酸中毒无疑对提高复苏成功率有意义。合理地应用碳酸氢钠纠正酸中毒无疑对提高复苏成功率有意义。但在应用碳酸氢钠的前提
18、是保证有但在应用碳酸氢钠的前提是保证有效的通气，尽管效的通气，尽管NaHCO3NaHCO3能有效地提高血液中的能有效地提高血液中的PHPH，但，但HCO-3HCO-3不能通过血脑屏障，纠正脑脊液中的低不能通过血脑屏障，纠正脑脊液中的低PHPH， 而且输入的而且输入的HCO3HCO3进一步缓冲进一步缓冲H+H+后，可再离解成后，可再离解成CO2CO2，CO2CO2可自由地通过血脑屏障，使脑组织和可自由地通过血脑屏障，使脑组织和脑脊液的脑脊液的PHPH进一步降低，因此强调，在给进一步降低，因此强调，在给NaHCO3NaHCO3液液 时，需作过度通气。时，需作过度通气。 碳酸氢钠首次静注量碳酸氢钠首
19、次静注量1mmol/kg1mmol/kg，然后根据动脉血然后根据动脉血PHPH及及BEBE值，酌情追加。不合理的应用大剂量碳酸值，酌情追加。不合理的应用大剂量碳酸氢钠会有潜在的危险，如碱血症，使血红蛋白的氧离曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，氢钠会有潜在的危险，如碱血症，使血红蛋白的氧离曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不利尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不利。 碳酸氢钠用量碳酸氢钠用量计算计算: (实测实测BE-正常正常BE) 体重体重kg 0.3(mmol) (5% NaHCO3 1ml=0.6mmol)估测：估测：1mmol/kg.ml5% N
20、aHCO3 动脉血气指导，宁酸勿碱动脉血气指导，宁酸勿碱40Drug therapyDrug therapy（续三）（续三）碱血症并不能提高除颤成功率和存活率氧离曲线右移，组织缺氧血气指导、宁酸勿碱、除非休克41Drug therapyDrug therapy（续四续四）下药已不推荐：下药已不推荐：血管加压素（血管加压素（ vasopressin vasopressin ），目前国内也没有该药。腺苷（不是我们的ATP）在我们国内也没有，阿托品阿托品钙剂钙剂弃用弃用“三联针三联针”、 “ “四联针四联针”其实，其实，抢救用药都没有很多证据说明用那个抢救用药都没有很多证据说明用那个药是很有效的。药
21、是很有效的。42 四、除颤、（四、除颤、（FibrillationFibrillation） 瞬间电流瞬间去极化，消除异位起搏点，使窦房结或房室结兴奋瞬间电流瞬间去极化，消除异位起搏点，使窦房结或房室结兴奋重新下传。重新下传。1、胸外直流电除颤：1 1）早除颤）早除颤-室颤室颤-3min-3min内除颤内除颤, 70%80%, 70%80%可恢复可恢复 足够灌注心率足够灌注心率 2) 电击能量双向波200J，单向波360J；小儿18岁：2J4J9J/kg(AED) 2、胸内直流电除颤 首次尽量小能量，成人2.5J20J；小儿1.0J10J3、影响除颤效果的因素（1）室颤时间长短(2)心肌缺血缺
22、氧的程度（3）内环境紊乱（4）心脏大小和体重（5）电极局部的阻抗4、除颤每延迟1分钟，复苏的成功率就下降710%。复苏后处理复苏后处理( (持续生命支持持续生命支持) )prolonged life supportprolonged life support，PLSPLS一、稳定循环功能一、稳定循环功能1、复跳后常有血压不稳定或低血压状态（1）有效循环血容量不足（2）心肌收缩无力或心律失常（3）酸碱平衡失调及电解质紊乱（4）未能纠正心肺复苏过程中出现的并发症。2、监测指标CVP、SBP、DSP、MAP、HR、ECG、PAWP、尿量3、多巴胺的使用问题二、维持呼吸功能二、维持呼吸功能气管插管控制
23、呼吸：SIMV通气方式；轻至中度的过度通气：呼碱维持指标：FiO230-40%，PaO2150mmHgPaCO230-35mmHg,PH7.35孕妇院内心脏骤停初级复苏流程孕妇院内心脏骤停初级复苏流程（BLS）C-A-B-U雷蕾雷蕾美国心脏协会高级心血管生命支持导师、上海东方医院妇产科教美国心脏协会高级心血管生命支持导师、上海东方医院妇产科教授授46接上第接上第孕妇院内心脏骤停高级生命支持流程（孕妇院内心脏骤停高级生命支持流程（ACLS）ACLS续49孕妇心肺复苏术之孕妇心肺复苏术之 (LUD) (LUD)leftuterinedisplacement宫高超过脐水平宫高超过脐水平，两个手法：（
24、避免胎压腹主动脉和下腔静脉）1、单手持续左推子宫2、双手持续左推子宫妊娠期妊娠期BLSBLS流程流程1、无反应、呼吸不正常，子宫平脐或以上。2、启动应急反应系统（至少有3个成员+抢救车），及时取得除颤仪。3、检查脉搏小于10秒。4、确认有脉搏：每56秒给一次通气，2分钟检查一次脉搏。5、没有脉搏或不能确定-记录时间，开始高质量按压6、取得AED，判断能否除颤-除或不除颤-继续按压（C）7、适合的气道管理（A）-（B）8、持续进行人工子宫左侧移位（U）9、可电击-给电击一次-继续按压-每2分钟检查一次脉搏。10、不可电击-继续高质量CPR，2分钟检查一次脉搏。院内妊娠期ACLS流程 1、BLS进
25、行中、高质量按压、按需除颤、监测CPR质量、持续子宫左侧移位。2、孕产妇心脏骤停高级复苏团队到达、评估病因。3、妇科干预：管理气道（A)，建立隔上静脉，按经典复苏药物及剂量给抢救药。若有低血容量，予液体大量推注，若有指征，可予输血。若用硫酸镁则停用，同时给10% 氯化钙10ML或10%葡萄糖酸钙30ML静推或骨内注射。4、产科干预、4分钟仍无成功迹象准备剖宫产，5分钟实施剖宫术。孕妇心肺复苏的几个问题孕妇心肺复苏的几个问题1、生存链同普通成人CPR、并急呼妇科、产科、新生儿、麻醉科急诊科及ICU等急救团队前来协同抢救。（至少3个成员+抢救车）2、不存在“救大人还是救小孩？”的问题，积极最大努力
26、同时救治，子宫脐上多于6月及以上，剖宫产小孩存活机会大，否则小。胎于脐下，对腹腔血管压迫血管影响不大。3、专人持续左侧推子宫（LUD），胎于脐下则不必要。（孕龄小）4、孕妇的除颤方式及能量同普通成年病人，但注意胎心监测，除颤时不必要拆除胎监，除颤不会损坏胎监机子（有的专家又建议移走胎监）。除颤对胎儿心跳没有影响！5、复苏4分钟病人仍没有生命迹象，移走胎监、准备剖宫产，并第5分钟开始剖宫产、迅速取出胎儿，继续心肺复苏。6、抢救用药如肾上腺素、胺碘酮等均与大人CPR种类相同，但若产妇在心脏骤停前，有子痫等原因一直在用硫酸镁，则停用，因为镁离子有心脏抑制的毒性，可予钙剂降镁，虽钙离子增强心肌收缩力，
27、提高心肌自律性与加快传导速度，但钙浓度过高对心、脑有害。7、孕妇往往因气道水肿，应预期有困难气道开放的准备，可予面罩加压给氧、放置口咽或鼻咽通气，考虑气管插管，应选尽可能小的导管，如内径为67mm，不成功则气管切开。8、静脉通道的开发选择在隔以上。9、有人统计，妊娠期心脏骤停的发生率约1:12000，复苏存活出院率58.9%。AHA ECCAHA ECC培训的核心理念培训的核心理念 2015 2015年年CPRCPR最新指南个人学习体会最新指南个人学习体会1、CPR3个要求：1）环境安全。2）呼救3要素。3）病人正确放置（平卧）2、流程的精华：呼救3要素：1）旁人帮忙。2）启动急救系统。3）取
28、除颤仪3、提高生存率的6个字：压的好，电的早。（持续高质量的胸外按压200次或2分钟5个循环30:2，作为一个CPR当量），按压永远是最重要的！4、CPR按压时间占总抢救时间60%以上，减少停顿，按压中断时间小于10秒。因为有效按压至少1020秒以上才能够形成有效灌注，如果中断按压，则循环中断，再次按压至少1020秒才能形成有效灌注，机体的缺氧时间就会增加，生命质量预后降低。5、充分胸廓回弹的理解：手不离开，力放松保证压力完全释放。6、目击下心停搏，除颤优先！在取除颤仪之前及时按压，当准备好除颤仪后马上停按压及时除颤（口令：allclear)，除颤后不必要评估，马上继续胸外按压。因为即使心跳能
29、恢复窦性，此时的CO低，并不能形成有效灌注，当可触及脉搏或颈动脉搏动的时候可停止胸外按压，因为此时循环已经形成，能达到有效器官灌注。7、Twominutes评估：1）停（按压），2）换（施救者应在5秒钟内完成转换），3）看（病人及监护）。为了减少按压的中断，需除颤的，应在按压数2530次的时候，充好电，一停按即电击，电击后即按压。2分钟评估到之前，提前2秒评估。（按压时可看心电监护或病人的状况是否有改善，方便准备及时除颤或者指示用药）8、期间评估软要求：1）时机。2）循环。3）呼吸。4）心率。5）意识。9、每次通气至少为1秒，减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压；不要过度通气。10、CP
30、R培训的理念：1）简化。2）统一。3）情景化。4）动手练习。5）汇报总结。11、CPR时机：“黄金4分钟”，“白金10分钟”,黄金4分钟是救治成功的最佳时间！12、2015年和2010年的院外生存链相同，继续强调简化通用的BLS流程，指南的改变也不大！13、成人BLS有所有改变，反映了施救者可以不离开病人身边的情况启动紧急反应（通过手机）的现实情况。14、建议公共场所，如广场、游乐园、大商场等公共场所提供AED，方便抢救除颤。15、鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，鼓励非专业施救者发现患者无呼吸或呼吸不正常时开始心肺复苏的建议得到强化，不建议公众摸脉搏、看瞳孔、掐人中16、进一步强调调
31、动人员（120指挥中心）需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导。17、CPR时我们都说：马上启动“急救系统”那么,急救系统包括啥？：我自己理解为一个应急预案，各个医院、各科室都应根据自己的实际情况不同，建立相应的急救预案（系统），但应该让大家明确这个“急救系统”是指什么？启动急救系统的时候，应该明确通知相应的急救团队并协调相关人员到场的共同救治。我问了外省一个3甲医院的朋友，他说他们医院的“急救系统”包括：1）、急诊科急救团队、妇科急救团队、产科急救团队、儿科的急救团队急救、突发事件的救治团队及快速反应小组。2）、ICU/急诊医生+护士，5分钟到场，隔壁楼层的医生护士支援。3
32、）、快速反应小组医生+护士10分钟到场，提供技术指导，ACLS服务，气管插管、除颤，（颤仪每个病区都）18、团队救治与协作是院内抢救成功的重要保障，这个内容进一步强调。1919、团队小组、团队小组(team)(team)急救时组长（急救时组长（leader)leader)常用口号常用口号(Slogans)(Slogans)（1 1）、）、（停）（停）停止按压停止按压(two minutes)(two minutes)、判断时间小于、判断时间小于1010秒秒（2 2）、）、（换）（换）交换角式交换角式（开放气道的和按压的）继续继续5 5个循环个循环 比比判断判断ECGECG，可除颤，双向焦耳除颤
33、、后续除颤电量一样，除颤完毕，可除颤，双向焦耳除颤、后续除颤电量一样，除颤完毕-继续继续比比-给药给药-两分钟到两分钟到-停止按压停止按压, ,交换角式交换角式（3 3）、（）、（看）看）监护、判断心率、律监护、判断心率、律-1 1）无改变）无改变-继续上述继续上述2 2）有改变）有改变-检查脉搏检查脉搏, , 血压血压-无脉无脉可能无脉电活动可能无脉电活动-考虑再次除颤考虑再次除颤-继继续比续比20、2015指南特别提到了CPR时考虑是阿片类药物引起的心脏骤停者，可以给纳洛酮以提高复苏的成功率。21、婴儿、儿童双人CPR时15:2，增加了通气的原因是因为，这类病人往往是因为窒息或气道原因缺氧
34、导致的心脏骤停。（婴儿双人时可双手环形法按压）22、肾上腺素，胺碘胴（地位提高），一条直线的情况只用肾上腺。23、关于按压频率100120次/分原因，有人统计120140次/分的按压并不能提高抢救成功率，而140次/分的快速按压，导致胸廓不能充分回弹，所以不推荐。脑复苏脑复苏（cerebralresuscitation）一、概述一、概述脑复苏是指心搏骤停CPR过程中或自主循环恢复(ROSCreturnofspontaneouscirculation)后对脑功能的恢复性治疗。二、全脑缺血缺氧的病理生理变化二、全脑缺血缺氧的病理生理变化（一）（一）脑细胞对缺氧的耐受性脑细胞对缺氧的耐受性1、脑细胞
35、对缺氧的耐受性差。正常脑血流40-60ml/100g/min，低于20ml/100g/min脑组织不可逆损害。2、缺氧：10秒数分钟昏迷；脑氧储备耗尽3分-昏迷24小时以上；4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时脑组织均匀性溶解（二）（二） 脑缺血缺氧性损伤（原发性损伤）脑缺血缺氧性损伤（原发性损伤）1、能量代谢障碍2、细胞内外离子分布异常离子泵功能衰竭，Na+泵细胞内水肿；Ca2+泵引起细胞内钙超载。3、酸中毒4、选择性脑细胞坏死57 （三）、脑再灌注损伤（继发性损伤）（三）、脑再灌注损伤（继发性损伤） 心肺复苏后，脑缺血后再灌注所导致的一系列病理生理改
36、变会在脑缺血缺氧性损害的基础上进一步导致全脑的损害，而且这种损害常常具有不可逆性。 1脑循环改变 再灌注脑循环大致经历以下三个阶段。（1） 充血期 1530分钟。离子堆积、代谢产物、药源性高血压。（2）延迟性低灌流期 继充血期后，脑血流量慢慢减少，持续1824小时：脑血管痉挛、收缩、受压、内皮细胞肿胀、血液高凝状态“无再流”现象。（3）恢复期 改善，脑循环恢复；也可能一直处于低灌流期。 2 2、 脑水肿脑水肿缺血/再灌注脑水肿是一种混合性脑水肿，即初期是细胞中毒性水肿（Cytotoxicbrain edema CBE），后期同时伴有血管源性水肿（Vasogenic brain edema，VB
37、E）。3、迟发性神经细胞坏死（Delayedneuronaldeath，DND）一般发生于再灌注后2472小时4|、机制：）、自自由由基基假假说说 ）、钙钙离离子子学学说说近三十年来的研究表明，钙离子在脑灌注再损伤中起着决定性作用，细胞死亡的最后共同通道。3 3）、兴兴奋奋性性氨氨基基酸酸学学说说兴奋性神经递质是一种神经毒素，可介导神经坏死。4 4）、其其它它假假说说白细胞作用：再灌注衰竭：内源性脑损害因子：炎性细胞因子及粘附分子等免疫分子及神经细胞凋亡。58 三、脑保护重要措施三、脑保护重要措施1、热点：低温疗法均未突破性进展，多种因素共同或先后作用的结果，单一的某种药物2、大体形成两种趋势
38、：国内为以头部重点降温为主的降温脱水综合疗法；国外为以脑为重点的加强治疗。3 3、总的治疗原则是、总的治疗原则是：降低颅内压，促进脑循环再通；降低脑细胞代谢率；阻止或打断继发性脑损害的病理过程；加强氧和能量供给，促进脑功能恢复。（一）、低温疗法低温疗法（Hypothermia）、低温脑保护机理（1）降低脑组织氧耗量（2）减轻脑水肿。（3）抑制内源性毒性物质对脑细胞损害作用。（4）减少钙离子内流（5）减少脑细胞结构蛋白破坏、低温治疗的要点：（1）早（2）快争取半小时内降至37以下，同时六小时内达到适度低温。（3）够头部温度降至以鼻咽或鼓膜的温度表示），体核温度336均可，体温低于30以下有发生室
39、颤的危险。（4）彻底(5)时间：2448小时，避免寒战，必要时使用镇静肌肉松弛。对所以心脏骤停CPR恢复循环后实行目标体温管理（TargettemperaturemanagementTTM）是重点内容！3、低温治疗三阶段：诱导、维持和复温。1）目标体温即中心体温为：336（膀胱、直肠、食道或动脉血温）2）复温控制在0.0.5/h或（45分钟或脓毒血症等部分病人慎用低温。61关于儿童复苏后的体温管理关于儿童复苏后的体温管理1、对于心脏骤停后最初几天内昏迷的儿童（院内或院外），应持续监控温度，并积极治疗发热。2、对于院外心脏骤停后复苏的昏迷的儿童，护理者可维持5天的正常体温（36C至37.5C），
40、或者先维持两天的持续低温（32C至34C）再维持三天正常体温。3、对于院内心脏骤停后仍然昏迷的儿童，没有足够的证据建议实施低温而非维持正常体温622015指南关于儿童低温疗法指南关于儿童低温疗法在一项多中心的前瞻性研究中，儿童 OHCA 患者随机接受了低温治疗（32 C 至 34 C）或保持正常体温（36 C 至 37.5 C），但一年后两组在神经功能结果上没有体现出差异。此项研究及其他的观察性研究表明，接受低温治疗的分组中没有额外的并发症。一项大型多中心的随机对照试验，研究了对 IHCA 后恢复自主循环的昏迷的儿童患者进行低温治疗的情况，目前尚未获得结果（二）、脱水疗法（二）、脱水疗法甘露醇
41、0.51.0mgkg-1,每24小时46次，静脉快速滴注。其他：如速尿、肾上腺皮质激素、白蛋白证据有限（三）（三）钙拮抗剂（1）尼莫地平 1mg/h （2）尼卡地平 （四四）自由基清除剂VitC、 VitE、甘露醇、中药制剂（如丹参、川弓嗪、莨菪类药物） 、 糖皮质激素； （五） 镁剂：硫酸镁50200mg/kg（六） 游离铁螯合剂（七）高压氧治疗七）高压氧治疗（证据有限）（证据有限）作用机理（）提高血氧分压，增加血氧含量。（）增加组织储氧量和脑脊液氧分压。（）提高氧弥散能力。（）降低颅内压，改善脑血流。（）促进脑复苏。(八八) 脑细胞活性药物和苏醒剂 脑细胞活性药物可改善全脑代谢，抑制和减少
42、脑损害，还可促进苏醒，减少脑缺氧后并发症发生：能量合剂、 脑活素、 胞二磷胆碱、 1,6二磷酸果糖、纳洛酮 、醒脑静。 65（九）（九） 脑保护的基础支持性措施脑保护的基础支持性措施防治明显影响脑复苏效果的颅外因素、中度过度通气 (呼吸机过度通气可以迅速降脑压） 、消除自主呼吸、控制躁动与抽搐（）安定；（）氯硝安定； （）苯妥英钠、丙戊酸钠；（）静脉麻醉药主要用于顽固 性抽搐发作的控制硫贲妥钠、异丙酚、依托咪酯； 、能量补充及营养支持营养支持 代谢支持、维持呼吸与循环功能稳定，积极防止并发症。66（十一）其他综合治疗（十一）其他综合治疗1 1）镇静和麻醉）镇静和麻醉: :这可能会增加患肺炎的机
43、会或改变气道局部的防御力,心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的,但应在1224h内撤除。2 2）复苏后血压（）复苏后血压（20152015指南）：指南）：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱即可）。不可靠的理由：不可靠的理由：1）对心脏骤停后患者的研究发现，收缩压低于收缩压低于90 90 毫米汞柱，或平均动脉压低毫米汞柱，或平均动脉压低于于 65 65 毫米汞柱会造成死亡率升高毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于 100 毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好，2）但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同-目前无资料表明复苏后的血压和血流动力学参数控制在何种水平，能获得最佳的存活结局。谢谢 各位！68结束结束
