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1、.,痛经,目的要求 1掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。 2掌握痛经的应急处理。 3熟悉痛经的病因病机。,.,定义,.,西医痛经分原发性和继发性,.,中医传统的病名概念是概括了原发性痛经与继发性痛经。 本节仅就原发性痛经进行阐述，继发性将在有关病种中进行介绍。,.,沿革,最早见于金匮要略“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。” 诸病源侯论“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。” 景岳全书妇人规“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后
2、，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。” 傅青主女科、 医宗金鉴.妇科心法要诀又进一步补充了肝郁化火、寒湿、肝肾亏损为患的病因病机，以及宣郁通经汤、温脐化湿汤、调肝汤、当归建中汤等治疗方药。,.,病因病机,.,气滞血瘀,感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿,素性抑郁 忿怒伤肝,寒凝血瘀,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅 胞脉壅滞,不通则痛,痛经,湿热内蕴 感受湿邪,湿热瘀阻,.,禀赋素弱 房事不节 多产房劳,脾胃素弱 化源匮乏 大病久病 失血过多,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养 冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解
3、,气血外泄 子宫暂虚,气血下注,.,诊断要点,一、病史：本病的诊断以经期或经期前后，出现周期性下腹疼痛，剧烈难忍，以致影响工作及生活。或有经量异常、不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等病史。,.,二、临床表现,腹痛多发生在经潮前12天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。但不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。,三、检查：一般不伴肌紧张或反跳痛。 妇科检查：功能性痛经盆腔器官无器质性病变。如盆腔内有粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症等病所致。
4、部分可见于子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄。 辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管 碘油造影。,.,鉴别诊断,一、继发性痛经 症状表现相似，多见于已婚或经产妇，痛经渐加剧。 鉴别关键在于有无生殖器器质性病变。通过妇科检查、盆腔超和腹腔镜检查。 可与盆腔炎、子宫内膜异位症等妇科疾病引起的痛经相鉴别。,.,鉴别诊断,二、异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊
5、娠临床表现。,.,三、胎动不安,胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。HCG阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无妊娠临床表现。,鉴别诊断,.,四、堕胎、小产,堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。,鉴别诊断,.,鉴别诊断,五
6、、黄体破裂,黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道出血时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行MRI 、CT检查。,.,鉴别诊断,六、肠痈（或结肠炎、膀胱炎） 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。妇科检查、血液分析等可作鉴别。,.,辨证论治,本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证时应主要根据疼痛发生的时间、部位、性质，结合月经的期、量、色、质及兼症、舌脉、体质状况等以辩其寒热虚实。,.,根据疼痛的部位察病位在肝在肾
7、，在气在血 痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾 详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证 隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证灼痛得热反剧热证冷痛得热减轻寒证痛甚于胀，持续作痛血瘀胀甚于痛，时痛时止气滞 临床上痛经以实证居多，虚证较少。,辨证要点,根据痛经发生的时间辨虚、实经前或经期疼痛多属实证月经将净或经后疼痛多属虚证,.,治疗原则,本病病位在子宫、冲任，变化在气血，表现为经行腹痛。治疗以调理冲任气血为主 ，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。 治疗分两步： 经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓减疼 痛 平时辨证求因而治
8、本 标本急缓，主次有序地分阶段调治。,.,治疗原则,痛经的治疗，宜经前一周给药至经期，平时的治疗在辨证的同时，常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。 1、寒者：艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸。 2、气郁而痛者：香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔。 3、瘀：川芎、乳香、没药、三七、延胡索、蒲黄、五灵脂、益母草、桃仁、红花、三棱、莪术、血竭。 4、热者：葛根、黄芩、丹皮、赤芍、生地。 5、肾虚者：川断、石楠藤、杜仲、台乌、巴戟天。,.,一、气滞血瘀证,主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，经而不畅，血色紫黯有块 ，块下痛暂减。气滞血瘀证。 舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。 治法：理气
9、行滞，化瘀止痛 方药：膈下逐瘀汤（医林改错）或痛经方 红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 五灵脂 延胡索,.,兼肝郁气滞化热者，加栀子、夏枯草、郁金、 益母草； 兼肝气犯胃者，加吴茱萸、法半夏、陈皮、鸡内金、茯苓、生姜。 小腹胀坠或前后阴坠胀不适，加柴胡、升麻行气升阳 痛经方许润三经验方：当归 川芎 生蒲黄 生五灵脂 枳壳 制香附 益母草。,.,二、寒凝血瘀证,主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经或见推后，量少，经色黯而有瘀块+ 寒实证 舌脉：舌淡紫，苔白腻，脉沉紧。 治法：温经散寒，化瘀止痛 方药：少腹逐淤汤医林改错苍术、茯苓。 小茴香 延胡索 五灵脂 没
10、药 川芎 当归 蒲黄 肉桂 赤芍 干姜 寒凝气闭，痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋沥加附子、细辛、巴戟天回阳散寒。冷痛较甚加艾叶、吴茱萸 痛而胀者加乌药、香附、九香虫。 肢体酸重不适，苔白腻，或有冒雨、涉水、久居阴湿之地史，乃寒湿为患，加苍术、茯苓、薏苡仁、羌活以散寒除湿。,.,温经散寒汤蔡小荪经验方 当归 川芎 赤芍 白术 紫石英 葫芦巴 五灵脂 金铃子 延胡索 制香附 小茴香 艾叶。,.,三、湿热瘀阻证,主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经前长，色暗红，质稠或夹较多粘液。 + 湿热证。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热除
11、湿，化瘀止痛 方药：清热调血汤古今医鉴加车前子、薏苡仁、败酱草。 丹皮 黄连 桃仁 红花 生地 当归 白芍 川芎 延胡索 莪术 香附。,.,四、气血虚弱证,主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证 舌脉：舌质淡，苔薄白。脉细无力。 治法：益气养血，调经止痛 方药：圣愈汤兰室秘藏加香附、延胡索。或黄芪建中汤 党参 黄芪 熟地 当归 川芎 白芍 桂枝 芍药 大枣 生姜 甘草 黄芪 饴糖。,.,四、气血虚弱证,血虚夹肝郁者：上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。 血虚甚者：加鸡血藤、大枣、酸枣仁、制首乌。 久病及肾或素体肾虚者加菟丝子、续断、桑寄生、台
12、乌。,.,五、肾气亏损证,主症：经期或经后一、二日小腹绵绵作痛，伴腰骶酸胀； 经色黯淡，量少，质稀薄；+ 肾气亏损证 舌脉：舌淡红，苔薄白或薄黄，脉沉细。 治法：补肾益精，养血止痛 方药：益肾调经汤 中医妇科治疗学调肝汤傅青主女科 巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 熟地 当归 白芍 益母草,.,五、肾气亏损证,调肝汤傅青主女科 山药 阿胶 当归 白芍 山茱萸 巴戟 甘草 本方为肝肾两亏、充任俱虚、精血不足而致经行后血海更虚，胞宫失养，小腹作痛而设。 方中当归、白芍养血柔肝；山萸肉益精气养肝肾；巴戟天温肾阳益冲任；阿胶滋阴养血；山药、甘草健脾补中，诸药相合，可益肾精，养肝血，调冲任。 傅青主制调肝
13、汤，山药阿胶当归芍。 山萸巴戟甘草合，益肾养肝女科方。 若痛及腰骶加续断、杜仲。 兼少腹两侧或两肋胀痛，乃挟肝郁所致，宜疏肝理气，加川楝子、延胡索、小茴香、郁金。 若兼子宫发育不良，则加紫河车等血肉有情之品。,.,附方：,艾附暖宫丸仁斋直指 艾叶 香附 生地 当归 白芍 川芎 肉桂 吴茱萸 续断 黄芪 方中艾叶、吴茱萸、肉桂均为辛热之品，温阳散寒止痛；生地、当归、白芍、川芎补血和血；香附、吴茱萸、白芍合用，舒肝理气，缓急止痛；续断助肉桂温阳补肾；黄芪益气，与当归相伍，益气补血。 凡因肾阳虚衰，下元虚冷，阴寒内盛，寒邪直中，气血亏虚等引起的痛经、带下、不孕诸病，皆可用本方治疗而获效。 注意与温经
14、汤的区别。,.,急症处理,1、田七痛经胶囊 36粒 Tid。 2、痛经丸 69克，日12次，临经时服用。 3、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、三阴交或腹部痛点敷贴，每次选12穴，每穴一片，13天更换。,.,4、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用前列腺素合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得400mg ，每日4次，或酮洛芬2550mg，每日4次。 5、针灸 体针： 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。,.,转归与预后 功能性痛经预后良好 预防与调护 1、注意经期、产后卫生，减少痛经发生。经期保暖，避免受寒；保持心情愉快，气机畅达，经血流畅；注意调摄
15、，免为外邪所伤；不可过用寒凉或滋腻的药物，生冷之品。 2、避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。,.,小结,痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫失养，“不荣而痛”。 痛经的诊断以经行腹痛为主要依据，临证时应结合有关检查，排除因生殖道器质性病变引起的继发性痛经。 痛经的治疗应分经时与非经时，经时辨证止痛以治标，非经时审因辨证以治本；急诊时可用针灸、中成药或中西结合治疗。,.,附 子宫内膜异位症,定义：是指具有生长功能的子宫内膜生长在子宫腔以外
16、的部位出现、生长、浸润，引发反复出血或者疼痛、不孕不育及结节包块等。 本病为常见妇科病，是不孕症、子宫异常出血及痛经的重要原因。多发生于生育年龄30-40岁妇女，我国发生率为10，近年有增加趋势。,.,子宫内膜异位症,西医学病因未明，目前主要学说：1、子宫内膜种植学说。2、淋巴及静脉播散学说。3、体腔上皮化生学说。4、诱导学说。5、遗传学说。6、免疫调节学说。7、其他因素。 西医多采用激素和手术治疗。 中医归属于“痛经”、“癥瘕”、“月经不调” 等范畴辨证论治。,.,病因病机,本病的主要病机为瘀血阻滞胞宫、冲任。 常见的病因病机： 1.气滞血瘀。 2.寒凝血瘀。 3.肾虚血瘀。 4.气虚血瘀。 5.热灼血瘀。,.,诊断要点,1、症状：继发性、渐进性痛经、月经不调、性交痛、肛门坠痛、伴不孕。部分患者可无症状。 2、妇科检查：子宫后倾、固定不移、骶骨韧带或子宫直肠窝可
