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1、妇科疾病超声诊断,中南大学湘雅二医院,一、女性内生殖器解剖概述,(一)组成:指生殖器的内脏部分。 包括:阴道、子宫、输卵管、卵巢后 二者称子宫附件。 1、 阴道:阴道穹隆 2、 子宫: (1)分三部分:子宫底 子宫体 子宫颈 子宫体与子宫颈之间为子宫峡部。长约1cm.,3、输卵管:为一对细长、弯曲管道,长约814cm。分为四部分: 间质部: 狭窄而短长约1cm。 峡部: 管腔略大长约58cm。 壶腹部: 管腔较宽大长约58cm。 漏斗部或伞部:开口于腹腔长短不一多 为11.5cm。 4、卵巢,二、仪器及探查方法,(一)仪器:常用的是凸弧型式线阵探头型实 时灰阶超声仪。近十多年来,多普勒血 显像
2、仪(CDFI)不仅在二维图象质量上 有了显著提高,而且同时检测血流、提 高血流动力学信息。三维图象重建及高 分辨力的阴道探头、宫腔内超声是对 经腹壁超声检查的重要补充。,(二)探查途径及方法: 1、经腹壁探查:探头频率多为3.5-5.5MHz。 2、经阴道超声: (1)探头频率有5MHz、6.5MHz, 7.5MHz等,也可变频5-9MHz 、5-7.5MHz、扫查角度有 60、90、120、150等,(2)优点: :图像清晰分辨率高。 :不必充盈膀胱及不受肥胖限制。 :子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。,(3)局限性: 视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。 对
3、高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。 定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块,必须经腹超声配合。 未婚妇女、月经期不宜做。,3、宫腔内超声检查: 主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、 宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。 4、经直肠超声 5、经会阴超声,(三)正常女性生殖器声像图及正常值: 1、子宫:不同发育阶段的子宫正常测值不同 纵径 横径 厚径 内膜厚度随月经周期变化:分泌期 可712mm,正常15mm,绝经期 内膜厚度5mm。,表1,纵径(cm) 前后径(cm) 横径(cm) 宫体 : 宫颈 青春前期 2-3.3 0.5-1.0 0.5-1.0 1 : 2 (幼稚型)
4、青春期 1 : 1 成年人 5-7 3-4 4 2 : 1 (未产型) 成年人 各径线未产型增加1.2cm 2 : 1 (经产型) 绝经期 3.5-6.5 1.2-1.8 1.2-1.8 1 : 1,2.输卵管、卵巢: 输卵管一般难显示,其内径小于5mm 卵巢大小: 成年妇女 4x3x1cm 园形,回声略高于子宫,可见细小暗区,体积 6cm3 2岁以前小于1cm3 , 12岁以前为2cm3,8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”,至少可含有6个卵泡,卵泡直径大于或等于4mm. 绝经后卵巢体积2.5cm3,3.卵泡发育的监测与意义: (1)成熟卵泡的特点: 卵泡最大直径超过20mm,其范围多为
5、17 24mm,17mm为不成熟卵泡,不能排卵。 外形饱满、园形、椭园形,壁纤薄,有时可 见卵丘。 卵巢位置移向卵巢表面,一侧无卵巢组织覆 盖,向外突出。,(2)已排卵的指征: 卵泡外形消失或缩小,可同时伴内壁塌陷。 缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩 大,有较多的高回声,提示有早期黄体形成。 50%以上有陶氏腔少量液暗区。,(3)监测卵泡时间,应在月经10-11天开始,若直径14mm,提示发育不佳,取三个径线相加除以3得平均值。 (4)卵泡增长速度:一般为1-3mm/d ,接近排卵时可为3-4mm/d,排卵前5小时可增长达7mm。,(四)CDFI显示子宫、卵巢血流的意义: 、子宫和卵巢血
6、供状态随年龄、生殖状况 (绝经前、绝经期或绝经后)和月经周期 而变 化。 子宫血流灌注与雌激素与孕激素有关。 a 绝经前:子宫动脉数量丰富。 b 绝经期:子宫动脉数量减少。 c 绝经后:子宫动脉数量明显减少。, 子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收 缩期尖锐 峰,舒张期速度减慢,并形成 舒张早期“切迹”,在各种血流参数中, RI与PI测值有较大的临床意义,并随月 经周期发生改 变。,分泌晚期和月经期RI与PI值 (RI = 0.880.1 PI =1.80.4) 增殖期为中间值,分泌早、中期RI、PI值减低。 妊娠期子宫动脉RI、PI值减低。由于血流低阻力使子宫肌层和粘膜层有丰富的血流灌注。 卵
7、巢动脉经腹难测,多经阴道超声测到,与卵 巢功能状态有关。,2、CDFI在妇科肿瘤的表现,以观察血管分布、走行、管腔形态和丰富程度判断。 恶性肿瘤血管网丰富,走行紊乱,管腔形态 不规则、血流频谱测量多呈高速低阻、即 RI0.4 PI 1.0,妇科疾病的超声诊断:,一、子宫肌瘤: 1、病理:组成 形态 血液供应 2、肌瘤分布: 肌壁间肌瘤:60% 粘膜下肌瘤:21% 浆膜下肌瘤:15%,若较大时,形成蒂, 蒂扭转后若蒂破裂,瘤体寄生在腹膜上 叫寄生瘤。,阔韧带肌瘤: 宫颈肌瘤:4-8% 3、肌瘤变性:肿瘤超过4cm以上中央易发生变性。 良性变:萎缩玻璃样变囊性变脂肪 变性钙化红色样变坏死、感染。
8、恶性变:肉瘤样变,4、临床表现:无任何症状。月经改变。 压迫症状。疼痛多见于红色 变性、肌瘤并感染、肉瘤样变。 不孕。 5、子宫肌瘤的超声图 (1)子宫增大、轮廓形态异常: 浆膜下肌瘤肌间肌瘤粘膜下肌瘤宫颈肌瘤阔韧带肌瘤,(2)回声:子宫内回声很复杂,根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。 漩涡状高回声结节 低回声 栅栏状衰减或周边声形 混和性回声多见于中央有变性,(3)肌瘤的特殊声像: 玻璃样变或囊样变:注意与葡萄胎和卵巢囊 肿鉴别。 脂肪变性 钙化 红色样变 肉瘤样变 6、鉴别诊断: 子宫腺肌瘤子宫肥大症卵巢肿瘤 盆腔炎性包块,表2 炎性包块 肌瘤(浆膜下) 位置: 多双侧或盆腔后部
9、多单侧 性质: 实质不均或混和性 多均匀低回声 外形、包膜: 外形不规则、无包膜 规则、有包膜 子宫图像: 正常 多不正常,二、子宫内膜异位症: 1、定义: 2、病理: 内在性弥漫型病灶型 外在性 卵巢直肠子宫凹肠道膀胱壁 腹壁伤口处 3、临床症状: 痛经月经量多不孕症子宫增大附件区可扪及囊性包块、触痛,4、声像图: (1)子宫肌腺病: 子宫增大、失去正常形态、子宫粗短饱满、 宫底园顿。 宫壁回声光点增粗、增强,间有小暗区,与 正常肌层无分界。 宫腔线前移。多侵犯子宫后壁。 月经前后仔细观察、图像有变化,月经前: 子宫小些光点细小、暗区变小。月经后,光 点增粗、暗区稍大。,(2)卵巢内膜血肿(
10、巧克力囊肿)子宫后方圆 形或不规则性无回声包块、壁厚毛糙、透 声差。 (3)腹壁伤口疤痕异位病灶:特点:随月经周 期而周期性肿大、疼痛。,5、鉴别诊断 子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 子宫大小 可很大 一般不大于三月 表面 凹凸不平 可有、但不明显 回声 一个或多个结节边界清 肌层光点粗增厚有液暗区 边界 清晰 不清 无分界 包膜 假包膜 无 液暗区 变性才有 有 大小不一 月经前 增大(充血引起 ) 变小 月经后 变小 变大 妊娠期 变大(充血引起) 变小,三、子宫内膜疾病: (一)子宫内膜增殖症: 1、病理 2、病变特点 囊腺型(单纯型)-常见,良性病变 腺瘤样增生: 常发生于绝经期妇女 , 非典型
11、增生: 是内膜Ca的癌前病变。,3、声像特点:内膜均匀性增厚,可达 10-20mm (包括前后壁内膜),与肌层分界 清内膜内可见细小的无声区,提 示囊腺型内膜增生。 (二)子宫内膜增生过长:内膜可厚达20- 40mm, 呈梭形,双侧卵巢可见多个小卵泡,呈多 囊样。,(三)子宫内膜Ca : 1、病理特点: 发生在子宫体内膜层,以腺癌为主,病变开 始发生于宫体上段,子宫两角多见。 80%发生在50岁以上绝经期前后妇女,40岁以 前少见 病理肉眼观可分三型: a 弥漫型 b 局限型 c 息肉型,2、声像图: (1) 早期无特殊声像,与子宫内膜增生、 息肉、增长期内膜声像难以区别。 中、晚期声像特点:
12、 子宫增大,轮廓欠清,子宫内膜呈不规则增厚达6mm 以上可蔓 延至宫颈管,边缘毛糙,并可见团块状或 息肉样,肿块大时可伸入到宫颈管,如有 坏死、出血,宫腔内可见不规则回声区, 并可侵犯肌层,无包膜,无声衰减。 Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助,绝经期妇 女内膜厚度4-6mm,内膜Ca 可能性少。,下列情况提示内膜Ca: : 内膜厚度10mm,并内膜非均质增厚,呈不 规则息肉样. : 宫腔内组织坏死出现无回声区,并不规则或 稍高回声夹杂. : 内膜与肌层分界不清,彩色多普勒显示内膜Ca 为舒张期血流丰富,呈低阻特征,肿瘤区血流阻力指数(RI0.45) CDFI对增厚内膜的血流评价,对区别内膜良恶
13、性病变有帮助。,(四)鉴别诊断 子宫体ca 子宫内膜增殖症 胎盘组织残留 临床: 绝经前后不规则阴道 功能性子宫出血、 有停经、流产、 出血及阴道异常排液、 子宫增大、出血 分娩史 臭、子宫大可伴腹水 子宫声像: 子宫增大、不规则 正常或稍大 子宫增大、外型规则 内膜回声: 内膜形态不规则,明显 内膜规则、明显增厚 内膜欠清,增厚不明显、 增厚,回声不均,紊乱, 回声相对均匀、边缘 宫腔内可见散在强回声 点状团状和散在积液, 稍毛糙,无积液暗区 及液性暗区,与肌层分 可侵润肌层,回声不均, 界不清 内膜与肌层分界不清,表5 子宫内膜增殖症 急性子宫内膜炎 粘膜下肌瘤 不全流产 临床特征 月经紊乱、功能性 发热、入腹痛、血 不规则阴道出 有停经史、早 子宫出血、月经后 性臭味分泌物 血、月经延长 孕反应及HLG (+) 增厚 不规则阴道流血 声像特点 子宫正常或均匀 子宫增大,但小于 子宫增大、经 内膜线消失 增大 孕2月大小 前经后明显、内 边缘不清 内膜厚可达20mm 内膜增厚边缘不 膜线中断或断续 宫腔内可见 边缘完整、内部回 光滑、内部回声增 不规整 团状高回声分 声场、可以细小无 强、外形不规则可 肌层呈球状 布不均匀或可 回声 见散在液暗区及点 回声流均匀、有 见散在液暗区 子宫肌层回声均匀 状强回声