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1、甲 状 腺 炎(thyroiditis),桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis) 亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis),桥本甲状腺炎 (Hashimoto thyroiditis),定 义,Hashimoto于1912年首先报道而被命名。 甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润，故又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 本病属自身免疫性疾病，是自身免疫性甲状腺炎的一种类型。50%合并甲减,遗传因素 1. 在欧美白人，与HLA-DR3和DR5有关。 2. 在中国人，与HLA-DR9和BW64有关 3. 10%的病人有家族史。临床上常见到一个家族中有几个人患桥本甲状腺炎
2、环境因素 1.性激素 2.膳食中的碘（高碘地区桥本氏病的发生率是低碘地区的2-3倍）,病 因,高碘地区桥本氏病的发生率是低碘地区的2-3倍 1.桥本病人增加碘的摄入，血中抗甲状腺球蛋白抗体显著增加，甲状腺内淋巴细胞浸润程度加重； 2.限碘饮食6周-8周后，低T4、高TSH和高甲状腺球蛋白抗体可明显逆转； 3.此外高碘摄入还可促进甲状腺细胞过度增生和损伤，甚至发生肿瘤。,免疫因素 1.体液免疫紊乱的证据：各种抗甲状腺自身抗原的抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 2.细胞免疫紊乱的证据：甲状腺组织中有大量淋巴细胞、浆细胞浸润,病 因,发生甲减机制： 1.甲状
3、腺滤泡细胞破坏，纤维组织增生而产生甲减 2.甲状腺抑制性抗体TBAb抑制或阻断TSH对甲状腺细胞膜上TSH受体的刺激作用，导致甲减,发病机制,病 理,肉眼观： 甲状腺弥漫性肿大，稍呈结节状，质地坚韧，重量一般为60-200g左右，被膜轻度增厚，与周围甲状腺组织无粘连。切面呈分叶状，色灰白或灰黄。,病 理,光镜： 小叶结构保存，间质内淋巴细胞浸润和滤泡上皮嗜酸性变为其两大特点 淋巴细胞浸润密度不一，常形成具有生发中心的淋巴滤泡。甲状腺滤泡上皮变性和破坏，滤泡变小、萎缩，上皮细胞增大，胞浆嗜酸性变（红染）,低倍镜下的桥本氏甲状腺炎，右下方为浸润具有生发中心的淋巴滤泡。,病 理,细针穿刺甲状腺细胞学
4、检查： 涂片中有丰富的成熟淋巴细胞、浆细胞，有时伴有生发中心的形成；腺上皮细胞可有不同程度的肿胀变性，并出现大的嗜酸性改变的细胞，即许特莱细胞。,发 病 率,是甲状腺炎中最常见者，在甲状腺疾病中居第二位，仅次于Graves病。发病率为1%2%，多见于3050岁女性，女性：男性=3-4:1,1. 本病发展缓慢，早期无症状，当出现甲状腺肿 时，平均病程已达2-4年。 2. 最常见症状是全身乏力，不少患者咽喉部有不 适感，10%-20%有局部压迫感或甲状腺区隐 痛，偶尔有轻压痛。 3. 晚期出现甲状腺功能减退症状。,临床特征,体格检查： 甲状腺多为双侧弥漫性肿大，也可见到一侧可触及者，也可有单结节或
5、者多结节存在。很少与周围粘连，触诊表面可光滑、结节样或细粒感，质地硬如橡皮。,临床特征,临床特征,实验室检查： 血中TGAb、TPOAb阳性 甲状腺功能损伤时的甲功：T3、T4降低，TSH升高 碘131摄取率降低 甲状腺穿刺为桥本氏甲状腺炎的组织学改变。 甲状腺核素扫描可见“冷结节”,特殊类型,Graves病与桥本氏甲状腺炎同时存在 患者血中同时存在有TSAb和TBAb，TGAb、TPOAb阳性，甲状腺功能可正常、亢进或者降低。当TSAb占优势时，出现甲状腺功能亢进，当TBAb占优势时，出现甲状腺功能减退，当二者势均力敌时，甲状腺功能处于正常状态。病理学同时有Graves病及桥本甲状腺炎的特征
6、性改变。,诊 断,凡出现弥漫性甲状腺肿大，特别是质地比较坚韧，不论甲状腺功能如何，都要考虑到桥本氏甲状腺炎，作TGAb、TPOAb检查如果血清TGAb、TPOAb阳性，即可确诊。如仍可疑，作甲状腺细针穿刺细胞学检查明确诊断。,甲 减 诊 断,甲减的症状 TSH升高是诊断的核心 伴有T4 降低，临床甲减 T4正常，亚临床甲减 甲减病因： TPOAb、TgAb升高明显，桥本 原发 or 继发性甲减,治 疗,甲状腺肿大没有明显症状，甲功正常，可以暂不治疗随访观察。 甲状腺明显肿大，伴发亚临床甲减或甲减者，作为永久性治疗药物，常用甲状腺制剂，先从小剂量开始，甲状腺片，每天20mg或者左旋甲状腺素每天2
7、5-50ug，以后逐渐增加剂量。大多数病人需要终身服用,甲状腺肿大迅速，伴有疼痛和压迫症状的，可短期应用糖皮质激素，可以较快缓解症状，泼尼松每次10mg，每天三次，症状缓解后逐渐减量，一般用药1-2个月。病情稳定后停药。 对于桥本氏甲亢或者伴有Graves病甲状腺功能亢进的病人，可给与-受体阻滞剂或者小剂量抗甲状腺药物治疗，不适宜应用放射性碘或者手术治疗，否则容易出现甲状腺功能减退症。,治 疗,甲减的处理： 甲状腺素替代治疗（往往终生替代） 小剂量起始：尤其老年、合并心脏病患者 不同的控制目标：普通人、孕妇、老年人、甲癌术后 定期随诊，调整剂量 亚临床甲减的处理：心脏风险，TSH水平超过10,
8、治 疗,亚急性甲状腺炎 (Subacute thyroiditis),定义,亚甲炎，1904年由DeQuervain首先报道，所以又称为DeQuervain甲状腺炎、肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎。是临床上较常见的甲状腺疾病,发病率为1%5%,约占甲状腺疾病的5%，有自限性和复发性。其好发于女性，年龄多在20一50岁之间。,遗传因素 亚急性甲状腺炎与HLA-B35和67有关，提示亚急性甲状腺炎发病与遗传因素有关 病毒感染 发病前病人常有上呼吸道感染 血中有些病毒的抗体滴度增高,病 因,亚急性甲状腺炎（HE 400） 多核巨细胞，滤泡上皮细胞退行性变。,发病机理,早期，甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释
9、放，出现一过性甲状腺毒症，甲状腺激素升高，但甲状腺摄碘率明显降低 当贮存在甲状腺内的激素耗尽, 血清甲状腺激素水平降低， 25%50%的病人可出现一过性甲低 随着甲状腺细胞逐渐修复，甲状腺激素的分泌逐渐恢复正常。整个病程可持续数周，一般2-3个月，少数病人可迁延1-2年，如果治疗及时，大多数病人完全恢复，只有极少数遗留永久性甲低。,临床特征,起病前1-3周往往有上呼吸道感染病史 最有特征的是出现甲状腺部位的疼痛，常向下颌、颈部、耳部或者枕部放射，咀嚼或者吞咽时疼痛加重 体检：甲状腺轻度肿大，可出现结节，质地中等偏硬，触痛明显，少数有颈部淋巴结肿大。,1. 上呼吸道感染史，如畏寒、发热、全身不适
10、。 2. 甲状腺急性肿大，有结节，疼痛和触痛。 3. 出现甲亢症状，如心慌、多汗、易饥，消瘦、 乏力等。 4. ESR增快，T3、T4 ，TSH，甲状腺 摄碘率降低 5. 甲状腺细针穿刺细胞学检查，可见到特征性的 巨噬细胞性肉芽肿。,诊 断,鉴别诊断,1. 急性化脓性甲状腺炎临床上可出现发热、甲 状腺肿胀及疼痛,但全身中毒症状明显,白细胞 升高,穿刺可抽得脓液,抗生素治疗或手术切开 引流效果明显。但个别早期不典型病例易被误 诊为亚甲炎，因应用皮质激素而引起感染扩 散，病情加重。,2. 甲状腺癌甲状腺癌有时也可以出现甲状腺局部的疼痛和压痛，由于甲状腺破坏，甲状腺激素大量释放入血，也会抑制TSH分泌，使吸碘率下降。作甲状腺细针穿刺细胞学检查可以鉴别。 3. 桥本氏甲状腺炎少数桥本氏甲状腺炎病人由于起病比较急，也会出现甲状腺部位的疼痛和压痛，容易误诊为亚甲炎，但桥本氏甲状腺炎病人，甲状腺多弥漫性增大，血沉升高不明显，TGAb、TPOAb明显升高，甲状腺细针穿刺可见许特莱细胞。,鉴别诊断,治疗及预后,自限性病程，预后良好 轻者非甾体抗炎药，中、重者强的松20-40mg/d，症状缓解后减量，维持4周 复发者强的松仍有效 针对甲状腺毒症可对症治疗，如心得安。 不可用抗甲状腺药物 针对一过性甲减，可给予甲状腺素治疗,
