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1、临床血液学及血液学检验正常骨髓细胞形态学,骨髓细胞学检查,骨髓细胞学检查属于临床血液学检验的一个重要分支。当临床上出现不明原因的贫血、发热、出血、骨痛或肝、脾、淋巴结肿大，外周血细胞发生数量和（或）形态异常时，都可以进行骨髓细胞学检查。骨髓细胞学检查在许多情况下是有确诊的价值。,骨髓细胞学检查包括形态学、细胞化学染色和骨髓组织学检查，它们是骨髓细胞学检查项目中最基本、最实用的内容，对血液病的诊断、疗效观察、预后判断有重要的价值。,一 血细胞发展规律,在正常情况下，血细胞从原始到成熟阶段的整个发育演变过程有一定的规律性： 胞体大小：随着血细胞的发育成熟，胞体逐渐由大变小（巨核细胞相反，发育越成熟
2、，胞体越大） 胞核从大到小，成熟红细胞无核；核形从圆形到不规则，粒系最后为分叶，淋巴细胞及浆细胞系变化不大；染色质从细致疏松到粗糙密集；核膜从不明显到明显；核仁从有到无。, 胞浆量由少到多，淋巴细胞变化不明显，瑞氏染色和姬姆萨染色示胞浆由深蓝到浅蓝，成熟粒细胞和红细胞可转为粉红和淡红色；颗粒由无到有。 胞核与胞浆体积之比从大到小。 在病理情况下，以上演变规律可发生紊乱。,二 骨髓中血细胞分类与形态,一 粒细胞系统,原始粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核粒细胞 分叶核粒细胞 （嗜中性、嗜酸性、嗜碱性）,原始粒细胞 胞核较大呈淡紫红色，圆形或类圆形，居中或略偏位；核染色质呈细颗粒状
3、，排列均匀，无浓集；核仁2-5个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量较少；颗粒无或有少许。,早幼粒细胞，胞核大，圆形、椭圆形或一侧微凹陷，核常偏一侧或位于中央；核仁常清晰可见，有时核仁模糊。,胞质量较多；胞质内含数量不等、大小不一、紫红色的嗜天青颗粒，其颗粒分布不均匀，常近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上。,中性中幼粒细胞: 胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，核常偏于一侧，呈紫红色，占胞体的2/31/2；核仁常无。,胞质量多，内含中等量的中性颗粒，中性颗粒常在近核处先出现，而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质，因此在中性中幼粒细胞中常常在近核处看到均匀的浅红色区域。,中性晚幼粒细胞： 胞核明显凹陷
4、呈肾形、马蹄形、半月形。,胞核常偏一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁消失。胞质量多，浅红色，充满中性颗粒，嗜天青颗粒少或无。,中性杆状核粒细胞： 胞核凹陷程度与假设核直径之比大于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈S形、U形或E形，,核染色质粗糙呈块状，副染色质明显。胞质充满中性颗粒而无嗜天青颗粒。,中性分叶核粒细胞： 胞核分叶状，常分2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开；,分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。,不同阶段粒细胞形态,原始粒细胞,早幼粒细胞,中
5、性中幼粒细胞,中性晚幼粒细胞,中性杆状核,中性分叶核,嗜酸性粒细胞,（二）红细胞系统,原始红细胞 早幼红细胞 中幼红细胞 晚幼红细胞 红细胞,原红细胞 胞体边缘常有瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一侧，核仁1-3个(原粒2-5个)。,胞质少，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色浅甚至无色）；胞质中无颗粒。胞浆成深蓝色（区别于原始粒），胞核染色质比较粗（原粒比较细),早幼红细胞 核染色质浓集呈粗颗粒状甚至小块状，核仁模糊或消失（区别于原红）,中幼红细胞 胞核圆形、居中，占细胞的1/2；核染色质凝聚，其副染色质明显、较透亮，宛如打碎墨砚感。,胞质量多、无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐渐
6、减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）。,晚幼红细胞 核染色质聚集呈数个大块状（称为碳核），核偏位，副染色质可见或消失，有时胞核碎裂或正处在脱核状态。胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒或空泡（浆细胞核偏位，有空泡）。,红细胞 胞体直径平均7.2m，两面呈微凹盘状，无核，胞质淡红色，中央部分淡染。,不同阶段红细胞形态,（三）单核细胞系统,原始单核细胞 幼稚单核细胞 单核细胞,原始单核细胞： 胞质量较其他原始细胞丰富，呈蓝色或灰蓝色，不均匀、不透明、边缘不规则，可有伪足突出，一般无颗粒； 核内染色质较细颗粒状,幼稚单核细胞边缘有凹陷或切迹，可呈折叠状；染色质往往呈疏松的条纹状或网状。,胞浆
7、量较多，灰蓝色，含有许多均匀分布、细小的嗜天青颗粒；边缘常不整齐，有时可以见伪足。,单核细胞： 胞核形态不规则，常呈肾形、马蹄形或S形，亦有圆形或椭圆形，常扭曲、折叠；胞浆内均匀分布着灰尘样紫红色颗粒。胞浆边缘常不规整，偶见伪足。,（四）淋巴细胞系统,原始淋巴细胞 幼稚淋巴细胞 淋巴细胞,原始淋巴细胞： 胞质量少呈狭带绕于核周，一般无颗粒。,胞核较大，核浆比例高，圆形或椭圆形，部分胞核有切迹，可见凹陷或折叠；核染色质呈致密而均匀的颗粒状，较原粒细胞的核染色质稍粗，核膜清晰；核仁l 、2 个，规则而清晰。,淋巴细胞分大、小两型。 大淋巴细胞:胞体直径12 15m，胞质量较多，可见少量嗜苯胺蓝颗粒
8、。胞核类圆形，可有切迹。 小淋巴细胞:胞体直径6 10m。胞质量很少，淡蓝色，通常无颗粒。胞核圆形，可有切迹和凹陷；核染色质成块状，染紫红色。,不同阶段淋巴细胞形态,五 浆细胞系统,原始浆细胞 幼稚浆细胞 浆细胞,原始浆细胞：胞质量较丰富，深蓝色，不透明，边缘染色更深，核旁较淡染，无颗粒，可见空泡。核染色质颗粒状，较均匀；核仁清晰，25 个。,幼稚浆细胞： 胞质量丰富，可见核旁淡染区，有空泡、少量嗜苯胺蓝颗粒。核染色质有浓聚现象；核仁隐匿或消失。正常骨髓中，幼浆细胞极少见。,浆细胞： 胞质量丰富，有泡沫感，核旁淡染区明显，多无颗粒。胞核较小，明显偏位；核染色质浓聚成块，呈车轮状或龟背状排列；无
9、核仁。,六 巨核细胞系统,原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 颗粒型巨核细胞 产血小板型巨核细胞 巨核细胞裸核,ITP是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。 临床表现：急性型、慢性型。 急性ITP：儿童占50% 起病急 皮肤出血，黏膜出血（鼻，牙）内脏出血（呕血、便血、血尿、阴道流血）PLT20*10 9/L 骨髓巨核细胞发育明显障碍 慢性ITP：40岁女青年 无病史，起病缓，皮肤出血，黏膜出血（鼻，牙）内脏出血（呕血、便血、血尿、阴道流血）PLT多在50*10 9/L左右 骨髓巨核细胞数量显著上升 ，骨髓巨核细胞发育轻度障碍 注：正常骨髓象：巨核细胞低倍镜下7-35个,特发性血
10、小板减少性紫癜,原始巨核细胞：胞核较大，圆形、椭圆形或不规则，胞核常12个；核染色质较细，排列紧密，分布不均匀；核仁23个，常不清晰，呈淡蓝色。,胞质较少，蓝色或浅蓝色，周围深浓，无颗粒，常可见指状突起，细胞周边常有少许血小板附着。,幼稚巨核细胞 胞质较丰富，深蓝色或蓝色，近核处出现少许细小的淡紫红色颗粒而使该处呈淡红色，常有伪足状突起，有时细胞周边有少许血小板附着。,。,颗粒型巨核细胞 形态不规则。胞核巨大、不规则，核分叶后常重叠，染色质成条索或团块状。胞浆：量多，布满细小紫红色的颗粒呈均匀的淡粉红色，或夹杂有蓝色颗粒。,产血小板型巨核细胞 与颗粒型巨核细胞相似，胞浆边缘常呈撕破、毛边状，有
11、血小板产生（血小板6 颗） 裸核型巨核细胞 胞浆全部脱落后剩下的细胞核或只有少许胞浆,裸核型巨核细胞有时是由于涂片制作时，将胞质推散所致，故计算细胞数量时仅计一半,巨核细胞的正常形态,大致正常骨髓象,1.骨髓有核细胞增生程度 增生活跃。 2.粒红比值 24：1。 3.粒细胞系统 占40%-60%。其中原粒细胞2%，早幼粒细胞5% 嗜中性中幼粒细胞约8%，中性晚幼粒细胞约10%，中性杆状核粒细胞约20%，中性分叶核粒细胞约12%； 嗜酸性中幼粒细胞约1%。嗜酸性晚幼粒细胞2%，嗜酸性杆状核粒细胞3%，嗜酸性分叶核粒细胞5%； 嗜碱性中幼粒细胞和晚幼粒细胞罕见，嗜碱性杆状核和分叶核粒细胞1%。 4
12、.红细胞系统 占20%-25%，原红细胞1%，早幼红细胞5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%。,5.淋巴细胞系统 占20%-25%，均为成熟淋巴细胞，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。 6.单核细胞系统 4%，均为成熟单核细胞，原单核细胞罕见及幼单核细胞偶见 7.浆细胞系统 2%，均为成熟浆细胞，原浆细胞罕见及幼浆细胞偶见。 8.巨核细胞系统 在1.5cm3.0cm的片膜上，可见巨核细胞7-35个，其中原巨核细胞不见或偶见，幼巨核细胞占0-5%，颗粒型巨核细胞占10%-27%，产血小板型巨核细胞占44%-60%，裸核占8%-30%。血小板较易见，呈堆状存在。 9.其他细胞 组织细胞、内皮细胞、
13、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞 10.成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态正常。,综合上述特点，正常骨髓象具备四项条件： 有核细胞增生活跃； 各系、各阶段有核细胞所占百分比基本在正常参考值范围内； 各种血细胞形态无明显异常； 无寄生虫和 明显异常细胞。,骨髓增生程度分级及标准,骨髓增生程度 有核细胞与成熟红细胞之比 常见原因 增生极度活跃 11 白血病等 增生明显活跃 110 白血病、增生性贫血 增生活跃 120 健康人、 某些贫血疾病 增生减低 150 造血功能低下 、部分稀释 增生严重减低 1300 典型再生障碍性贫血,返回,几种常见的异常骨髓相：,巨幼细胞
14、性贫血（megaloblastic anemia） 是由于脱氧核糖核酸 （DNA）合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。 本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列（占骨髓细胞总数的3050%），并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。,巨幼细胞性贫血,缺铁性贫血（IDA） 当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA）。IDA是铁缺乏症(包括ID，IDE和IDA)的最终阶段， 主要表现： 血象：缺铁引起的小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常或轻度升高，大部分红细胞中间淡染区扩大。 骨髓象：增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现（“核老浆幼”）。,缺铁性贫血,再生障碍性贫血（AA）： 是由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血（三系）细胞减少（白细胞、红细胞、血小板）以及由其导致的贫血、出血、感染的综合征。,
