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1、,液体疗法,佛山绿康医院 重症医学科 蔡浩阳,水在人的生理活动中起着举足轻重的作用，犹如波涛滚滚的江河运载着南来北往的船只不分昼夜的航行，河水浇灌着两岸无数田园。如果江河没水了、河床干枯了，那么，江河的运载能力就会消失，两岸将会是一片满目疮夷、凋零荒凉的景象。,百年不遇的大旱，让昔日秀美的田园荒芜凋零、满目疮夷。,黄果树盛夏雨季：瀑布排山倒海，雷霆万钧，气势磅礴，誉满环宇。,可是09年夏时，清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。,昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂，鱼虾绝迹。,大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就更别提了，在劫难逃。,排队取水，本不该是这么小的孩子的事，可没办法呀！,桂林山水佳天下，令人神往
2、、留连忘返。,从这张画面上你还能看出桂林佳天下的美景吗？,医疗上也一样，“急风暴雨”和“烈日酷暑”都不是我们想要的。补液太多，会导致肺水肿、左心衰，全身水肿；补液太少，微循环障碍，缺血缺氧，乳酸大量生成，就会产生代谢性酸中毒，后果不言而喻。怎样补液才最理想、最合适、最有效？恰如其分，恰到好处，“涓涓小溪，缓缓而来，润物无声，不温不燥。” 这就是我们要探讨的问题。,因为水对于我们，太重要了！ 人在绝境中仅供水，可以存活10天到15天，如果没有水，最多活7天。水对于人的重要性仅次于空气，没有水就意味着死亡。 人在火星、月球上刻意寻找水，就是在寻找生命，有水就意味着有生命。,机体缺水会,一、机体的一
3、切有机化学反应和生理活动均在水中进行，如氧的交换是通过溶解氧来完成，能量物质和代谢产物的交换也是在液体中进行的。没有水，一切生命活动都将停止。 二、如同江河断流时船只会被搁浅在干枯河滩上一样，运载能力完全丧失。同样，机体无水，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）运送到机体各处去。,三、严重缺水，就会造成细胞内脱水，细胞就会萎陷、干枯、细胞的基本功能就会丧失。 四、严重脱水低容量性休克，根据公式 脑有效灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）颅内压（ICP）。MAP，ICP，就会出现CPP脑组织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可替代的皮层细胞的缺损
4、，脑功能丧失。,五、严重缺水， 组织细胞中以无氧代谢为主产生大量乳酸严重代谢性酸中毒，pH90 % ，当pH7.2时， 即使应用rFVIIa，也难以制止出血，出现DIC。,当然最终影响到病人的预后。 对不同的休克病人分析表明： 血乳酸8.7mmol/L，病死率为90%； 若13 mmol/L，则病死率为100%。 如果血乳酸24h内恢复正常，生存率可100 ，若48小时恢复正常者，生存率仅为14 。,六、造成MODS 肾衰：无正常肾灌流肾小管上皮、肾小球坏死。 心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心律失常，心泵无力。 肠衰：肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落，肠道的防卫屏障被破坏，肠道内
5、大量的细菌和毒素进入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。,当然，液体的输注也不是越多越好，多多宜善，就好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹死、涝死；不浇灌又会干死旱死，故主张科学浇灌，不多不少，恰到好处。,在人的生理活动和病理过程中，体液的丢失是个司空见惯的现象，所以，补液是项重要治疗手段，是诸多治疗中不可缺少的环节。应用得当，就能起死回生，转危为安；应用不当或有重大失误，则会适得其反，甚至导致病人死亡。故对补液绝不可掉以轻心、粗疏大意。 25,临床上输液有两个目的： 一是改善内环境（液体复苏）：补液扩容，提高组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造一
6、个适应机体各重要脏器活动的环境。 二是营养支持。通过补液，补充热量，补充糖分、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动的动能。,补液的核心就是三句话： 输什么？ 输多少？ 怎么输？ 换言之，就是“调配好补液质量（输液成分），把握好输液总量，调节好输注速度。”这是补液中必须掌握的三个环节。 27,为协调改善好内环境，首先需分清病人有无脱水，如果有，脱水的性质，即属高渗、等渗和低渗脱水中的哪一种？,一、调配好补液质量（输注什么成份）,高渗性脱水：丢失的水钠，结果造成细胞外液中Na+正常值，由于细胞内外晶体渗透压不同，细胞内水份细胞外细胞内脱水。 常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道手
7、术后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服高盐高糖饮食等。 表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。,治疗：以5%葡萄糖溶液为主，同时给予0.45%NaCl低渗盐水。,低渗性脱水：丢失的钠水，结果造成细胞外液中Na+正常值，细胞外容量减少，渗透压280mmol/L,细胞外水分细胞内，造成脑细胞水肿。 表现为眼窝下陷，皮肤弹性差，可无口渴，脱水严重者，可出现心排量不足，血压低，脉搏细弱，头晕，甚至于低血容量性休克和肾功能受损，或伴有神志淡漠、意识模糊、昏迷。 治疗：以含钠溶液为主。,等渗性脱水：丢失的钠和水成比例的丢失，又称为混合性脱水。血钠正常，体液
8、渗透压不变。常见严重的呕吐，腹泻，大面积烧伤，严重创伤等，是外科病人中最常见的一种情况。 由于细胞外液即血浆容量和组织间液均等丢失，故症状很明显：脱水严重，血压下降，脉搏细弱，外周循环衰竭。如不及时纠正，水分继续丢失，则会很快转为高渗性脱水，处理起来就更棘手。,等渗性脱水的治疗：以偏低渗液或等渗液为主。 中度脱水补1500ml3000ml/d, 重度脱水输液3000ml/d以上。,补钾时要特别注意： 1、应观察神经肌肉表现，心电图、血钾、尿量变化，严重低钾血症可导致严重心律失常。 2、低钾血症严重者或不能口服钾者，不能用10% KCl直接静脉推注。可配成10%KCl 3 050 ml加入500
9、 ml液体内，以80滴/min速度滴入。确有静注钾盐纠正低钾血症的案例报告，但规范不许。 34,3、尿量必须500 ml/d以上或30ml/h时才能静滴补钾。肾功能受损者补钾时应特别慎重。 4、静脉滴注补钾纠正低钾血症较费时，一般需要46天，严重者需2周才能使细胞内缺钾纠正，故可能的话，应尽早改用口服。 35,5、注意有无低镁血症，纠正了低镁血症常可以使低钾血症迅速纠正。 重度高钾血症，积极治疗原发病和限制饮食后，多可自行缓解。必要时可给予葡萄糖酸钙对症处理。可给予胰岛素，促使钾向细胞内转移。,液体复苏常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液（平衡液）。 一般情况下，输注的晶体液会进行血管内外再分布
10、，约有1/3存留在血管内参加循环，而2/3则外渗在血管外间隙。因此，若要纠正低容量休克须以估计失液量的23倍的量补入，且可能引起稀释性低蛋白血症及胶体渗透压下降，同时出现组织水肿。,另外，生理盐水虽是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量乳酸。,高渗盐溶液复苏方法起源于上世纪80年代。 高渗盐（HTS）常用7.5%NaCl，它可迅速扩容，增强心肌收缩力；疏通微循环，改善组织灌注；在脑外伤中可降低颅内压；可调节免疫功能，阻止中性粒细胞的活化，减少氧自由基的产生和细胞因子的释放，减轻血管内皮细胞的损伤和炎症反应。 但在出血灶未得到有效控制
11、前，使用HTS可加重出血和增加死亡率。但也有人认为小剂量缓慢滴注不会增加出血和死亡率。,高渗盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液 (HSD 75NaCl十6 dextran70)、高渗盐注射液(HS 75、5或35氯化钠)及 112乳酸钠等高张溶液，其中以前两者为多见。,HSD（高渗盐右旋糖酐注射液）中的高渗盐可把细胞内液吸入细胞外液中,右旋糖酐又把细胞外液吸收到毛细血管内，扩容增加回心血量，改善血流动力学，降低血液黏稠度，减轻组织水肿、增加尿量，降低颅内压，改善脑肺肾功能。且无交叉配合试验，无凝血过敏之虑，可使输液量大为减少，更适应那些与大量补液有矛盾的病人。但HS浓度过高、用量过大时，可引起高氯
12、性酸中毒及低钾血症。,对HS-D的研究很多，它与HS（高渗盐）一样有着非同寻常的作用。但是，对未控制出血的抗休克应用时，呈量效依赖关系，即HS-D越多，出血量越大。,目前提倡小剂量疗法，100ml/每次，间隔20min，总量12ml/kg（600ml 720ml ）。 因选择高渗晶胶体液组合，可减少输液总量，是休克及急危重病选择复苏液的一个动向。,Bunn通过17项循证医学研究（共869例），其中有12项报告了死亡率，没有证据表明在创伤、烧伤、大手术后病人应用高渗晶体液比等渗晶体液可以降低死亡率。,资料表明，休克复苏时高渗盐右旋糖酐（HSD）扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响。
13、 在出血情况下，应用HSD和HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。且高张盐溶液有免疫调理作用。,目前临床上复苏应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液，最常用的为6HES氯化钠溶液，输注1L HES能够使循环容量增加7001 000mL。 羟乙基淀粉和白蛋白的扩容指数高，会产生更好的扩容效果 。（白蛋白的扩容指数 4， HS 为3.5，生理盐水为0.8，血浆为4 ）,天然淀粉会被内源性淀粉酶快速水解，而羟乙基化可减缓这一过程，使其扩容效能维持较长时间。 HES在体内主要经肾清除，分子质量越小，其肾清除越快。 有研究表明，HES平均分子量越大，在血
14、管内的停留时间就越长，扩容强度就越高，但对肾功能及凝血系统的影响也越大。,白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，构成了血浆胶体渗透压的75-80，因此常被选用于液体复苏。 目前，人血白蛋白制剂有4、5、10、20和25几种浓度。 白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。据广州卫检所1986年9月至1989年期间对我国进口的10批丙种球蛋白进行艾滋病毒检测，其中有8批HIV抗体阳性，这表明使用进口丙种球蛋白者也有可能成为艾滋病毒感染者。,使用晶、胶体液疗效的争论,文献报道，晶、胶体液的主要区别在于胶体液呈胶体渗透压，而晶体液是晶体渗透压，两者的体内分布有差异。 尽管晶体液复苏扩容所需容量明显高于胶
15、体液，但两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面无显著差异。,一组多中心、随机双盲研究，在6,997例患者中，用4白蛋白或生理盐水复苏，两组死亡率、器官衰竭发生率、ICU和住院时间、机械通气或肾替代治疗时间无显著差异。 64个RCT研究，ICU病人中，在复苏中，胶体液（右旋糖苷、羟乙基淀粉、白蛋白、血浆蛋白）和晶体对死亡的影响。结论是：胶体与晶体复苏相比不能降低死亡率,如何使用白蛋白？,临床上对于白蛋白的争论和研究从未间断过。上世纪末，一些研究认为应用白蛋白可以增加病死率。之后的两组研究认为：应用白蛋白对于低蛋白血症病人确有益处，可以降低病死率。但对于颅脑伤的病人应用白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组。,HES:羟乙基淀粉, Gelatin:明膝,Albumin:白蛋白,dextran:右旋糖酐,但在我国对白蛋白的崇信远高于欧美发达国家，这也是许多人难以理解的。 个人意见：白蛋白在许多疾病的治疗上确有良效，国内不少专家如著名危重病专家崔乃杰教授对使用白蛋白也情有独钟，用得游刃自如，也未见使用白蛋白有死亡率上升的现象。 如果你对用白蛋白得心应手，又有经验，可大胆使用，只要良效安全就行，不必在意人家说什么。,人工胶体的使用是当前液体复苏的主流，在相
