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1、医院14项医疗核心工作制度 作者： 日期：首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医
2、师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。医师查房制度一、科主任、
3、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度（1）主治医
4、师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
5、（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新
6、入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。分级护理制度根据卫生部，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。医院临床科室结合实际制定并落实分级护理制度、护理规范和工作标准，保障患者安
7、全，提高护理质量。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别；特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。(一) 特级护理1、特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。、重症监护患者。、各种复杂或者大手术后的患者。、严重创伤或大面积烧伤的患者。、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。、实施连续性替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者。、其他有生命危险，
8、需要严密监护生命体征的患者。2、特级护理患者的护理要点、需要严密监护患者病情变化，监护生命体征。、根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。、根据医嘱，准确测量出入量。、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。、保持患者的舒适和功能体位。、实施床旁交接班。(二) 一级护理1、一级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：、病情趋向稳定的重症患者。、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、一级护理患者的护理要点、每小时巡视患者，观察患者病情变化。、根据
9、患者病情，测量生命体征。、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。、提供护理相关的健康指导。二级护理1、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：、病情稳定，仍需卧床的患者。、生活部分自理的患者。2、二级护理患者的护理要点、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。、根据患者病情，测量生命体征。、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。、提供护理相关的健康指导。(三) 三级护理1、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：、生活完全自理
10、且病情稳定的患者。、生活完全自理且处于康复期的患者。2、三级护理患者的护理要点、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。、根据患者病情，测量生命体征。、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。、提供护理相关的健康指导。护士在工作中应关心和爱护患者，发现患者病情变化，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通术前讨论术前讨论制度一、根据手术分级制度规定，大中手术（甲类、乙类手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前前讨论并书写术前讨论记录。二、术前讨论由科主任或主（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加；新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。三、除提交
11、全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。四、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者材料，包括化验、造影、CT等，必要时检索有关资料。五、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。六、科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案，首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。七、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录本及病历中。八、术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。疑难
12、病例讨论制度一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如
13、遇疑难问题，可请医务科派人参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历，留档备案。危重病人抢救制度一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完
14、整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。手术分级及准入管理制度 一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务科主任及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主治医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。委员会下设办公室，办公室设在医务科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类一级手术是
