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1、医疗风险研究的过去、现在与未来 作者： 日期：医疗风险研究的过去、现在与未来静海县中医医院 陈凤霞医疗风险是近年来各国医学界普遍关注的问题，也是临床医学在新的形势下面临的一个挑战，是当今临床工作者、医院管理者都必须正确面对的现实问题。本文就国内外研究的过去、现在进行总结并对未来做简要的展望。1 定义如果要对医疗风险做一个定义的话，应当有广义和狭义之分，国外学者认为“医疗风险是指医疗过程中可能发生的医疗目的之外的危险因素”，有人称其为“遭受危害的可能性。这可以看做是狭义的定义，由于中西方文化的差异，按照中文对风险的含义，医疗风险应当包括：已经发生的或可能发生的风险事件，另外所谓医疗风险泛指医疗过
2、程中的不良事件，那就应当包括医患护患双方面的风险，因为医疗过程只有两方面的当事人，双方当事人必然都承担着一定的风险。要预防风险，医患护患双方就都要参与，当然作为医方，无论是学术研究或预防措施方法的研究，医方都是具有主导地位的2 风险种类与特点医疗风险是发生在医疗过程中或因医疗行为造成的医疗目的之外的不良有害事件。主要包括诊断过程中的误诊及各种不同程度的诊断时间的延长。因为误诊可能会导致误治，产生不良的后果，诊断时间的延迟不能阻止病情的发展，还可能会出现不良后果，因此风险的因素是存在的。在治疗过程中，主要的是药物的不良反应、毒性反应及过敏反应，因为无论何种反应，一旦发生，都可能会出现不同程度的风
3、险，就会涉及到能否及时发现，救治是否得力，最终结果如何，及医疗费用增加等问题。除药物因素外还有医疗方案的选择，及侵人性医疗问题，如外科手术，放疗、化疗、介入等，在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程，所有人员、设备、服务都存在着风险。例如：手术时使用的电切刀、电极板灼伤病人；呼叫系统突然故障而延误病人抢救；地面湿滑致病人跌倒等。这些都是与医疗密切相关的潜在风险因素4。 除上述外，还有医患护患纠纷，近年来也是医院和医务人员必须面对的问题，医患护患纠纷既与上述医疗过程有关，同时伴有其他复杂的社会、经济及心理因素。涉及到许多医学之外的原因，如老年人及婴幼儿因视、听、触觉等感知能
4、力差也会产生不安全因素，使护理过程中风险加大。但对医院和医务人员来讲，这种风险的危害性更大、更明显，也更严重，因此在讨论风险时必须把医患护患纠纷纳人讨论之中。 医疗风险的特点是发生突然，常难以预料，某一风险的发生呈逐步性进展，发生原因受多种因素的影响，如病人身体的状况，心理情绪影响，许多复杂的内外因素会相互累加，由于导致风险的因素复杂而普遍，因此风险的大小与危害程度并不成正比，这些特点为预防风险及可能发生的纠纷提出了更高的要求3 风险的可预防性医疗风险虽然原因复杂，并且具有多变的特点，但是可以预防的，并且只有预防才是最好的方法。无论多么好的处理都莫过于预防。唯物主义认为，世界上任何复杂的事物都
5、是有其固有规律的，并且是可知的。医疗风险也是如此，只要弄清楚了其规律，也就有了预防的方法和措施。科学家钱学森在其系统管理学中指出：“解决复杂问题都要从整体上用系统的方法加以研究，才能找到解决的方法。”我们认为，对医疗风险也要用系统的方法，并且主要是用在预防上。如果对医疗风险稍加以思考，就会发现在临床上易发生风险的地方主要集中在诊断、护理行为、治疗方案的选择及临床用药上。而发生风险的人则主要集中在某些特殊的人群，包括医务人员和患者。防范医患护患纠纷的发生，这就要求医务人员加强法制观念和思想教育，认真学习医疗事故处理条例，增强医务人员的法制意识，尊重患者的生命权、健康权1-3。在医务人员中，多发生
6、在第一个1 O年和初晋副高职称者。发生风险的因素又主要表现在在临床思维方法上，如果能把这些因素加以梳理，就会使人立即感到十分简单，但真理往往就存在于某些看似简单而司空见惯的现象之中。人们经过研究总结，把道理变成系统的理论，这些理论一旦被人们掌握，变成实际工作中的能力，预防风险发生也就为期不远了。在护理工作中，应加强护理风险的识别，充分认识护理行为所致的风险，认识护理行为个的特殊性、护理行为的侵袭性及系统因素、护理行为的局限性。在工作中加强医患护患沟通，能够起到减少纠纷的作用5-8。4 风险国内外研究对医疗风险的关注和研究，美国起于2000年哈佛大学国家研究院的一份报告，认为美国有4的住院患者有
7、不良事件的伤害，70的不良事件遭受暂时性失能，1 4的不良事件导致死亡。1 999年，美国出版了人皆有错一书，从此改变了人们对临临床医疗差错、误诊失误及医疗事故的认识观念。从过去的惩罚当事者变成了总结经验教训，从隐蔽的内部处理，变成了公开上报，借鉴其他学科的处理方法，才有机会收集更多的资料总结其规律。开始正确面对和有效预防，这些观念的转变导致了人们更加关注医疗中的灰色指标，如误诊率、抢救失败率等，而这些指标成了近年来国际关注的热点，成了医疗质量评估的主要内容之一。 我国对医疗风险的关注和研究要先于国外十年，早在上世纪80年代中期，国内就有误诊案例集出版，和以分析误诊教训为主要内容的文章发表，1
8、99 1年11月，由中国自然辩证法研究会医学与哲学杂志社组织召开的“全国第一届临床误诊学术研讨会在厦门召开，在这次会上，笔者发表了误诊研究的现状与误诊学的提出一文，明确提出了误诊学这一概念。并认为应当把误诊现象作为一个学科进行研究。1 993年，首部误诊学专著出版，老一辈医学家吴阶平、吴孟超、陶正德分别在版首作序，著名医学家裘法祖院士亲笔发表了书评，同年6月l 8日，由吴阶平院士牵头，30余名京内外医学家在北京举行误诊学专题研讨会，中华医学杂志英文版发表了有关误诊学的专题介绍，中央人民广播电台、中央电视台均在每日新闻联播黄金时段播发了专题新闻。此后有关误诊学的长篇述评有5篇之多，把我国的误诊研
9、究推向了一个新的阶段，同时也引起了国际的重视，因此，从起始的时间来看，我国对医疗风险的理论研究先于国外1 O年。2002年，世界卫生组织才明确指出，医疗风险是对患者安全的挑战。2004年正式成立了世界患者安全联盟，而我国已经在这方面总结了相当多的经验，并且已认识到医疗风险的关键是预防。2006年，王吉善同志主编，中国医院协会曹荣桂会长作序的首部医疗纠纷预防处理学正式出版，如今已发行两版。2007年，由韩启德副委员长、曹荣桂会长作序，王吉善同志主编的医疗风险预防管理学出版。从1 O年前的首部误诊学到医疗纠纷预防处理学、医疗风险预防管理学，共计205万字的专著形成了完整的医疗预防与管理的较系统的理
10、论体系，标志着我国对医疗风险的研究已经进人了一个新的阶段，说明我国医务人员拥有更好的预防医疗风险的意识。由于我国传统预防理论的影响，我国医务人员也早已具备和掌握了预防风险的思维方法。5 预防风险莫仅关注态度在临床上或医疗管理过程中，无论什么样的风险事件，一旦发生，人们总是习惯归因于服务态度不好，责任不强，或医德医风差等。这种归因的方法带有较大的片面性，是简单肤浅的表现。实际上医德医风、服务态度都是理念行为问题，而发生风险事件大多数是认识误差和对科学方法的掌握运用是否妥当造成的。这是两个不同的领域。世界上对任何问题的认识都要遵循一定的认识规律，态度行为可以影响事物的认识过程，但态度不能决定或代替
11、一切。临床上无论是发生了误诊，出现药物不良反应、中毒或过敏，还是发生事故差错，我相信绝大多数并非接诊者情愿发生或乐意见到的9-10。以临床误诊为例，无论多么糊涂的医生都不可能故意去误诊，因为这直接关系到社会对他的认可和承认。笔者认为，无论什么样的风险都有其固有的规律，但要认识这些规律，需要学习和掌握相应的理论和方法。而这些理论和方法并非每个医务人员都知晓，都能运用自如，要经过系统的培养、实践和锻炼，不断地总结思考。但只有理论还不行，还要把理论变成实践应用的技能，要达此目的，除了自己学习思考应用之外，还要师传、感悟和总结，方能恰当应用，才能变成预防风险的实际能力。医务人员建立正确的思想和价值取向
12、，抵制不正之风，加强道德修养，树立崇高的形象11-12。让护生明确护理工作中潜在的法律问题，牢记各种医疗法纪法规13。 所以一旦风险发生，作为领导者要先检讨工作安排有无缺陷，当事者的能力如何，是否缺乏方法学的培养和训练，继续教育的内容是否存在缺陷等，而不要盲目地视为服务态度不好和责任心不强等。1 高晋华,王伟忠,王庆梅,郭继卫;浅谈医疗纠纷与医患沟通J;重庆医学;2005年06期 2 徐茂;沈旭东;程军;梅雪;医疗服务中医患沟通的原则和方法J;东南国防医药;2006年02期 3 陈卫春;护理纠纷原因分析及防范对策J;中国护理管理;2007年02期 4 郑大喜;医患诚信缺失的原因及其重构策略J;
13、现代医院管理;2007年02期 5 王茵茵;用“关爱”预防纠纷J;医院管理论坛;2005年12期 6 徐茂;沈旭东;程军;梅雪;医疗服务应重视医患沟通J;解放军医院管理杂志;2006年05期 7 倪利蓉,陈红宇;护患沟通的实施体会J;南方护理学报;2005年05期 8 李国建;关于医学生医患沟通能力的培养J;中国医学伦理学;2005年04期 9 郑大喜;医患诚信缺失的原因及其重构策略J;中国医学伦理学;2006年06期 10 潘传德;王建华;医患双方对医患关系认知差异性的调查分析J;医学与哲学;2005年15期11 李素敏，邹红霞；医疗纠纷发生的原因及防范j；中国误诊学杂志，2007，7（16
14、）：379112 刘巧英；护患纠纷23起原 因分析及预防对策j；华北国防医药，2007，19（6）：62-62 13鄢红儿；护理风险因素分析及管理对策j；中国实用护理杂志，2006，22（7）：66-67。 1。 1 程传苗,连斌,方国恩,李静;把医疗投诉作为改进医院工作的动力J;中华医院管理杂了志;2004年01期 2 朱耀明;浅谈医疗活动中的医患沟通与交流J;中华医院管理杂志;2004年10期医疗风险不能完全由医院承担-由一起因误诊而要求医疗事故赔偿的案例谈起全球500所高校指定报名中心-医疗风险不能完全由医院承担-由一起因误诊而要求医疗事故赔偿的案例谈起【案情】：2004年1月9日，29岁的某A因停经33天下腹疼痛到医院急诊，被初诊为：“腹痛待查：宫外孕”。经B超检查并进行阴道后穹隆穿刺检查，吸出20ml不凝血，医院遂考虑宫外孕并将病情向A家属告知，暂保守治疗。住院后，A被予以腹腔镜诊治术，术后病理诊断为：（左侧）卵巢黄体出血伴血肿形成。同年1月25日，A出院，医院在出院小结诊断中注明为：左侧卵巢妊娠，并医嘱随诊。此后，A又到其他多家医院检查，均被诊断为：早孕。A遂诉讼并要求初诊断医院进行医疗事故赔偿。审理中，经该市医学会医学鉴定，结论为：1、A最后诊断应为：宫内孕合并左侧卵巢黄体破裂，此为妇产科
