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1、医疗纠纷的司法应对(讲义) 作者： 日期：医疗纠纷的司法应对省法院民一庭 佘琼圣 一、 医疗纠纷诉讼中的举证责任 二、 医疗机构的抗辩事由三、 关于医疗损害鉴定四、 关于司法确认五、 医疗责任保险中的法律问题一、医疗纠纷中的举证责任客观事实与法律事实证明对象：要件事实侵权责任的构成要件：四要件行为意义上的举证责任与结果意义上的举证责任：行为意义上的举证责任-证明妨碍结果意义上的举证责任-谁主张谁举证-败诉（一）患方的举证责任1、与医疗机构存在医疗关系。缴费单、挂号单、病历、出院证明等可证明。2、在诊疗过程中受到损害。3、诊疗行为存在过错。患者一方举证证明医疗机构存在侵权责任法第五十八条三种情形
2、之一的，认定医疗机构有过错。该条“推定医疗机构有过错”不同于侵权责任法第6条第2款规定的“推定过错”，而是“直接认定”。如何理解当时的医疗水平？4、过错行为与损害结果存在因果关系。对上述2、3、4项的证明事项可申请进行鉴定。对医疗机构或其他机构保存的证据，患者一方无法取得的，可以申请人民法院调取。5、在医疗产品责任纠纷中，要证明使用药品、消毒药剂、或者输入血液受到损害，受到损害与使用药品、消毒药剂、或者输入血液与损害结果有因果关系。对因果关系的证据患者一方无法举证的，可以申请进行鉴定或者检测。6、患方应当提交其保管的涉案病历资料。（二）医疗机构的举证责任1、诊疗过程。应当提供其保管的与诉讼有关
3、的医学文书，伪造、篡改或者销毁病历资料，隐匿、或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，承担不利后果：（1）认定有过错；（2）构成证明妨碍，推定患方的主张成立。瑕疵病历分四种情况分别处理：（1）当事人以伪造、篡改等不正当方式改变病历导致事实不清，承担不利后果；（2）病历内容明显错误、矛盾，医疗机构不能合理解释，导致事实不清的，医疗机构承担不利后果；（3）病历瑕疵不影响案件要件事实的的认定，瑕疵部分不作为鉴定依据；（4）形式不规范不影响病历真实性的认定。主观性病历是否应提交？是否允许患者查阅、复印主观性病例？2、履行了告知说明义务。（1）医疗机构应当对患者一方履行了说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方
4、案的义务负举证责任。（2）实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当提供患者或近亲属书面同意的证据。（3）对于侵权责任法第五十六条规定的患者生命垂危等紧急情况、无法取得患者一方同意而实施相应的医疗措施的情形，由医疗机构负举证责任。紧急救治是义务还是权利？（4）患者死亡后，死因不明或对死因有异议的，医疗机构应当提供向患方提示尸检的证据。向适格的对象提示：决定人，法定代理人，近亲属。尸检同意书的内容：尸检的目的，决定尸检的时间限制，尸检单位的选择，尸检费用的承担，拒绝尸检的后果。告知不足的判断标准是什么？理性医生的标准？理性病人的标准？个案标准？3、存在抗辩事由。二、医疗机构的抗辩事由（一）患者
5、一方不配合。构成要件：1、诊疗护理符合规范；2、患者或者其近亲属有不配合诊疗的行为；3、对患方不配合，医疗机构没有过错；4、不配合诊疗与损害结果有因果关系。如何保存证据？（二）紧急情况下已尽到合理诊疗义务。构成要件：1、存在紧急情况；（1）事项上的紧急性（2）时间上的紧急性2、已尽到合理的诊疗义务。如何认识合理的诊疗义务？（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。1、医疗意外：在医疗活动中，由于患者病情异常或者患者特殊体质而发生的难以预料和防范的损害后果。2、不可抗力：不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。疾病的自然归转、并发症属于不可抗力。手术时停电是否属于不可抗力？无过错输血感染是否属于免责事由
6、？（四）造成损害结果还有其他原因。1、原有疾病；如果正确诊疗，就不会发生损害后果，原有疾病还是原因吗？2、第三人的原因。三、关于医疗损害鉴定1、共同委托合格的鉴定机构；2、共同确认检材和鉴定材料。3、鉴定内容：（1）诊疗行为有无过错以及过错程度；（2）医疗机构有无尽到告知义务；（3）医疗机构是否实施不必要的检查；（4）人体损伤残疾程度；（5）过错行为与损害后果有无因果关系以及原因力。(6)其他专门性问题。4、参照省法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）。四、关于司法确认1、性质：特别程序，诉讼与非诉讼的矛盾纠纷解决机制。2、前提：双方当事人在调解组织主持下达成调解协议。3、管辖
7、法院：调解组织所在地基层人民法院。4、申请：（1）申请主体：双方共同申请或一方申请，另一方同意；（2）申请期限：调解协议生效之日起30日内提出；（3）申请形式：以口头或书面形式提出；（4）申请材料：申请书，调解协议，当事人身份证明，双方签署的承诺书等。5、审查：书面审查或到庭审查。6、法律后果：（1）裁定调解协议有效，产生强制执行力；（2）驳回申请，当事人可以通过调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以向人民法院提起诉讼。四、医疗责任保险中的法律问题（一）概念医疗责任保险，是以医疗机构依法应当对患方承担的赔偿责任为保险标的，向保险人支付保险费，保险人承诺在医疗机构向患方负赔偿责任时，
8、按照保险合同的约定向被保险人给付保险赔偿金的保险。保险合同的当事人：保险人（保险公司），投保人（医疗机构）保险关系人：被保险人（医疗机构），享有保修金给付请求权。保险事故：保险合同约定承担保险责任的事故或事件。保险金额：投保金额，是保险人承担赔偿责任的最高限额。投保人义务：（1）如实告知义务；（2）危险增加通知义务；（3）支付保险费义务。故意不告知，保险人可解除合同，不赔偿，不退费；因重大过失未告知，保险人可解除合同，不赔偿，要退费。（二）保险金的赔偿1、支付方式：（1）基于合同约定或医疗机构请求直接向患者支付：医疗机构给患者造成损害，责任确定后，依照合同约定或者医疗机构的请求，保险公司应直接
9、向患者赔偿保险金。（2）基于患方的请求直接向患方支付：医疗机构怠于向保险公司提出请求，患方可以直接向保险公示请求赔偿保险金。患者可同时起诉医疗机构和保险公司，列为共同被告。法院确定责任后，保险公司在保险金额范围内承担责任，超出部分由医疗机构承担。（3）向医疗机构支付：已经向患方依法赔偿的，保险公司向医疗机构赔偿保修金。医疗机构未向患者赔偿的，保险公司不得向医疗机构赔偿保险金。2、赔偿范围：（1）以保险金额为限。 （2）以医疗机构依法应当承担的赔偿责任为限。理赔依据：自行协商协议（公立医院1万元以内）、医调委调解协议、行政调解协议、生效的法院调解书或判决书。（3）以保险事故造成的损害为限。损害后
10、果是多个原因造成，其中有保险风险也有非保险风险的，保险人根据保险事故的原因力承担保险责任（4）保险事故发生后，医疗机构与患方协商确定的赔付数额应经保险人书面同意，包括自行协商、医调委调解、行政调解，法院调解，均无例外。否则，协商确定的赔付数额不得作为保险人承担保险责任的依据。（5）精神损害赔偿不属赔偿范围，保险合同另有约定的除外。（6）医疗机构被起诉或提起仲裁，支付的仲裁费或诉讼费用以及其他必要的、合理费用，一般应当由保险公司负担。（7）医务人员的故意行为造成的医疗损害，保险公司不承担责任。（8）保险合同以投保人交付保险费为合同生效条件，投保人已经交付部分保险费但尚未交足的，合同部分生效，保险人按照已交保险费与应交保险费的比例承担责任。但保险人在保险事故发生前已经书面通知投保人解除合同的除外。（三）保险代位追偿因第三人对保险标的损害而造成保险事故的，保险人作出赔偿后，取得代位追偿权，可以代位被保险人向第三者请求赔偿。第三人：缺陷药品、消毒药剂、医疗器械的生产者，不合格血液提供机构，其他与被保险人承担连带责任的医疗机构。
