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1、主讲:李继芬 原清华大学第二医院肿瘤科主任、 北京中山医院原副院长,预防肿瘤的复发转移 任重道远,时至今日，大量的临床资料表明，肿瘤的复发和转移仍然是最棘手的重大课题，它不但严重影响患者的生活和生存质量，甚至威胁病人的生命。若不彻底解决这一问题，则癌症的治疗很难再取得跨越式发展。因此也可以说，癌症治疗的核心问题就是解决癌瘤的复发和转移。,一、对肿瘤复发与转移的思考 什么叫肿瘤的复发？一般來说，原发部位肿瘤（也就是首次发现肿瘤的部位）经正规治疗消退后，过一段时间又在原发癌所在的组织器官上长出新的肿瘤即称为复发；而如果是在原发癌的临近组织器官或远离原发癌的组织器官长出同样病理性质的肿瘤，临床上即称
2、为肿瘤的转移。肿瘤的复发也好，转移也好，其生物学特性有许多相似之处，所以常常放在一起来讲。,肿瘤的复发和转移主要取决于该肿瘤的生物学特性和恶性程度。如癌组织本身比较松脆，癌细胞恶性度高、浸袭性强且易脱落，则发生肿瘤复发和转移的风险会明显提高。大系列的流行病学调查资料表明，癌瘤首次正规治疗后13年，即为肿瘤复发、转移的高危期，其中约有90%的患者发生在此期。据资料统计，我国肿瘤术后1年的复发率约为60%，5年内死于复发和转移者超过80%。究其原因是多方面的，目前大致分为可以控制和尚难控制的因素两种。,可控因素：要努力做到以下几点是可能的： （1）早发现、早诊断、早治疗仍然是关键，这就要大力強化防
3、癌宣传，加深对癌症发生发展的认识，把各项防癌抗癌举措落到实处。 （2）一经发现肿瘤或者有发生肿瘤的迹象，就要提高勇气，认真对待，且忌偏听偏信，要尽快到正规医院，在专业医师的指导下进行规范的检查和治疗。要知道，及时做出正确的诊断，并为以后的治疗做好充分的准备，就为成功治愈肿瘤打下了坚实的基础。,（3）根据临床所见和各项检测结果，对 肿瘤的性质、部位、大小、周围组织 的浸润情况，以及有无转移等都要做 出恰如其分的科学评估。 （4）要尽力采用当代最先进的科研成果和 技术，制订出详细的切实可行的首次 治疗方案，务求干净、彻底地消灭肿 瘤的原发病灶。 （5）重新认识内科治疗在肿瘤治疗中的地 位，加强术前
4、、术后的综合治疗，特 别是新辅助化疗以及新的针对性强的 抗癌药物的运用等；,（6）术中手法要轻，切除和清扫范围要适 宜，避免对瘤体造成揉搓和挤压。 （7）要重视术后处理。患者得了肿瘤以后， 除了肿瘤本身对病人造成的严重心理和 病理伤害外，手术和各种放、化疗的应 用对患者的打击是巨大的。特别是患者 免疫力显著下降，往往即为癌瘤的复发 和转移创造了极为有利的条件。据报， 殴美等西方国家近年来肿瘤的五年生存 率有所提高，很重要的一点就是术后加强 了对癌症病人心理、营养和体育锻炼等 方面的指导，从而减少了癌症的复发和 转移。,2. 目前尚难控制的因素：由于对肿瘤 复发和转移机制目前尚未完全阐明，因 而
5、可能在预防和治疗方面存在着一些 预想不到的问题，例如，即便按照上 面提到的各项措施严格操作，仍不能 完全防止肿瘤的复发和转移，尤其在 乳腺癌、恶性淋巴瘤和黑色素瘤等更 是多见。对于这种状况，学者们提出 了各种学说，目前在临床上较为流行 的有：,（1）肿瘤休眠说：即肿瘤早期癌变细 胞并非只形成一个而是多个，并分别 发展成多个微小病灶。由于受到病人 体内细胞免疫和体液免疫等多种因素 的影响，大多数微小原发病灶停止了 发育，也就是进入了所谓“休眠期”， 一旦体内环境适合（例如机体免疫力 显著降低），便又会以较快的速度发 展起来。,（2）新生血管说：在一般情况下，血管 为正常细胞提供所需的各种营养物
6、质，当细胞恶变以后，其所需能量和 营养物质增加，癌细胞加块繁殖，形 成赘生物，直到血供不足才趋于稳 定，且这种稳定可维持几个月甚至几 年。待到新生血管形成，血供改善， 癌细胞重又活跃起来，不但向周围正 常组织浸润，而且可穿透血管进入血 循环，随血流到附近或较远的组织器 官“安家落户”， 最终形成转移灶。,（3）细胞运动说：沿淋巴管转移是肿 瘤转移的另一常见途径。由于浸润 的淋巴结可以成为再转移的原发 灶，因此，淋巴转移多是由近及远 的逐站转移，也称跳跃式转移。通 常情况下癌细胞进入淋巴管要比进 入血管困难得多，这是因为血管能 提供癌细胞所需的营养物质，活力 增强，而淋巴管却不能。,（4）细胞粘
7、附说： 癌细胞的粘附性是肿瘤转移的重 要特性。研究发现，移动着的癌 细胞之所以能成功转移，主要是 依靠癌细胞外基质中的粘附分子 粘附在其他细胞上。故如能设法 抑制癌细胞粘附分子的功能，也 许在一定程度上可阻止肿瘤转移。,（5）生长因子说：生长因子在肿瘤 转移过程中发挥着重要作用，因 为进入血循环的癌细胞要穿过血 管壁，其间要有许多被称为生长 因子或血管新生因子的特殊蛋白 参与，这些蛋白可由癌细胞或巨 噬细胞分泌。生长因子在肿瘤血 管生成过程中起促进作用，故有 人认为它与肿瘤的复发和转移关 系密切。,除上面提到的各点外，最近法国和美国科学家还发现人体内有一种特殊的蛋白质能促进癌细胞的转移，称为失
8、常蛋白质（AKT），其作用主要是为转移的癌细胞输送养分，并提高癌细胞的转移速度。如果没有这些失常蛋白质提供动力和养料，则癌细胞很难实现向原发部位以外的组织器官远距离转移，因此认为，如能设法纠正这些失常蛋白质的性质，或许能为癌症的抗复发和抗转移治疗开辟出一条新的思路和途径。,总之，癌症的复发和转移是一个十分复杂的过程，其中有些机制己经明确，有些则还在深入探索中。值得一提的是，不同种类和不同部位的肿瘤，其复发时总之，癌症的复发和转移是一个十分复杂的过程，其中有些机制己经明确，有些则还在深入探索中。值得一提的是，不同种类和不同部位的肿瘤，其复发时间和转移方式也有差别，且受体内环境和外界条件的影响，患
9、者的临床表象可以千差万别。当前临床与科研的重点，主要集中于攻克那些尚难控制的诸多因素方面，并且每向前跨进一步，都会给癌症患者带来新的福音。,二、肿瘤康复治疗的模式 什么是康复？康复即意味着“复原”，也就是恢复原来的良好状态，重新获得活力。康复用于现代医学领域主要是指肿瘤患者的身心功能、职业能力和社会生活能力的恢复。1981年世界卫生组织医疗康复专家委员会给出的康复定义是：采用各种有效的措施以解除或减轻疾病的影响；康复不仅是指训练病人以适应周围的环境，而且还要适度调整周围环境和社会条件，以利这些患者重返社会。这些措施包括医学的（医疗康复）、工程的（康复工程）、教育的（教育康复）、社会的（社会康复
10、）和职业的（职业康复），从而构成全面康复。,根据这一概念，在实践中要以人为本，针对患者的病、伤、残的心理和功能障碍，从整体观念出发，与局部的适当处理相结合，力求达到提高患者的生存质量和回归社会的目标。一些发达国家己将癌症的康复贯穿于临床诊治及其后康复治疗的全过程，而国内目前则多将康复集中于患者肿瘤已经得到临床控制的恢复性治疗。,三、肿瘤康复治疗的内涵：世界卫生组织对恶性肿瘤下的定义是：癌症是可以治疗、控制、甚至治愈的一种慢性病。基于这一概念，我们对肿瘤的预防和治疗（包括康复治疗在内）应该具备充足的信心；但恶性肿瘤毕竟属于难治性疾病，不仅时常可以遇到甚为棘手的局部病灶，中、晚期患者还有众多难以纠
11、正的症状和体征，如癌性发热、胸腹腔积液、癌性疼痛等，特别是肿瘤的复发和转移，无疑会给病人的生命带来严重威胁。,有效地控制癌症的复发和转移既是抗癌治疗的延续，也是康复期治疗要时刻提高警惕并加以有效应对的课题，因此必须给予足够的重视。另外，随着现代医学科学技术的进步，恶性肿瘤的诊治水平己大为改观。但不论治疗多么成功，肿瘤本身及其治疗过程中给患者造成的打击（包括手术致残、免疫力下降、药物毒副作用的清除和内环境改变等）仍然是沉重的，需要度过一个较长的康复期。在此期，病人需要得到康复医疗和康复指导，主要包括心理康复和生理康复，以逐步使患者恢复体质，提高生活质量。,总之，恶性肿瘤发生发展是一个多因素相互作
12、用的结果，肿瘤本身只不过是全身性疾病在局部的体现，因此在处理上任何单一的疗法，即便是采用最新的科技成果也会有局限性。同样，康复期治疗也要尽量采用多学科的综合疗法，才能收到事半功倍的效果。鉴于复发瘤和转移瘤的生物学特性基本一致，所选用的处理方法与原发瘤比较也大同小异，只是难度可能有所增大，特别是对那些己有明显临床表现者。为实施严密的动态监测，其中一点最重要也是最容易做到的，就是按照医生的指导定期到医院复查。,四、康复治疗中值得探讨的几个问题 1. 心理因素和心理治疗：有人把饮食营养、行为营养和心理营养归结为人类所需要的三大营养素。饮食营养较易理解；行为营养主要是指适当的运动，增强身体的活力；而心
13、理营养主要是强调认知矫正，目的在于调整患者的情绪状况，帮助他们克服心理障碍，看开一切，树立达观向上的大无畏精神，增强患者战胜病魔的希望和信心。现代医学越来越重视心理因素在疾病发生和转归过程中的重要性。,实验研究和临床观察显示，严重的精神创伤、长期情绪过度紧张和抑郁，可以显著促进肿瘤细胞的活化。临床还发现，一部分患者在成功切除肿瘤后，由于担心肿瘤复发和转移，往往郁郁寡欢，处于长期焦虑状态。目前，不良的心态与肿瘤的发病和转归之间的确切机理虽尚在深入研究中，但其互为因果己是不争的事实。,德国一位心理学家所著身心疾患治疗手册中有这样的记载：“心理和精神因素也会导致癌症，并影响其发展过程，这一论点体现在
14、多方面，不仅体现在癌症的产生、临床病证和肿瘤的增长中，还体现在肿瘤减少过程中。这意味着我们对癌症不是一点办法都没有，我们自己还可以为病情的好转作些贡献。”这段话的意思不难明白，要除去不良心态引发疾病这一始动因素，就要彻底改变自我封闭的精神面貌，敞开心扉，跳出无形的自我的小圈子，把“心结” 逐一解开，通过疏导，使体内气机达到平衡。,在临床上我们也可以看到，在同样的医疗条件下，一些病人思想开朗，有着与疾病抗争的顽强意志，比那些因患癌症而思前想后、精神陷入极度苦闷的人治疗效果要好得多。如果精神完全被摧垮，即使再好的疗法也收不到理想的效果。正如一位癌症病友就自己的亲身感受所说：“在癌症面前，谁能树起必
15、胜的信念，遵循科学的防治原则，与经治医生密切配合，努力适应新环境，对周围事物培养兴趣和爱好，坚韧不拔地与病魔抗争，谁就能获得生存与康复的希望”。,心态既取决于先天基础，又受后天诸多因素的影响。对于心态的调整（也就是心理治疗），也不是简单使用某种特定药物或其他手段就能纠正，这就要求医生、病人及其亲属等全方位密切配合，对患者着重在精神思想方面给予正确的引导。要依据每个病人的心理素质和具体病情，制订出个性化的心理诱导方案，尽力消除病人对癌症的恐惧、焦虑甚至绝望情绪；鼓励病人集中意念，多想一些开心的事，保持情绪乐观豁达，磨练并增强战胜病魔的信心和意志。同时，任何人对患者表达的那怕是一丝的爱心和关注，都
16、可能在病人身上转化为强大的力量。,2. 着力增强自身的免疫力：免疫力是机体抵 抗力的重要组成部分，如果因某种原因（例如患艾滋病）丧失了大部分免疫力，机体就很难存活。免疫大致可以分为细胞免疫和体液免疫两种。免疫力有一部分是先天的，即从父母那里继承来的，但更多是后天获得的。一个人免疫力大小受多种因素影响，如年龄、活动能力、营养状况、精神压力和劳累程度等。免疫力和肿瘤的发生也有着密切关系，免疫力极度低下的人易患某些肿瘤已是不争的事实，例如艾滋病晚期就常见卡波西（Kaposi）肉瘤和淋巴瘤同时存在。,那么，究竟如何才能提高自身的免疫力呢？说起来大致有以下四种：一是心情开朗，经常保持积极向上的乐观情绪，这在上面己经讲过了；二是适当参加体育锻炼，例如练太极拳、慢步行等，藉以提高身体的运化功能和活力，这点大家容易理解，在这里就不多谈了；三是注意饮食调节，既要增强体质，又不给身体增加额外负担，树立科学的膳食观
