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1、附表1餐饮服务单位食品安全量化等级申请书申请单位 申请日期 填 写 说 明1、本申请书由申请人填写后交当地食品药品监督管理局。2、填写时用钢笔或签字笔，文字清楚，不得涂改，合理缺项处应填“无”字。3、申请书内有关项目：（1）申请单位名称：按现有有效餐饮服务许可证或工商部门预核准名称填写。（2）经济性质：个体、股份企业、有限公司、国有等。（3）单位地址：按现有有效餐饮服务许可证填写。（4）法定代表人：法人单位填法定代表人姓名。（5）负责人或业主：填写单位负责人姓名，个体经营者则填业主姓名。（6）身份证号码：按实际填写。（7）职工总数：单位的职工总人数。（8）从业人员数：参与餐饮服务须进行健康体检
2、和食品安全知识培训的总人数。（9）许可范围：按现有有效餐饮服务许可证填写。（10）经营面积/餐位数：经营场地实际使用面积/餐次接待就餐人数。（11）联系电话：单位对外联系电话或负责人、业主电话。（12）申请量化等级：A、B、C级，新申请单位注明新申请。（13）卫生设施：填写已具备的卫生设施。（14）申报材料：填写提交的材料。申 报 材 料1、身份证复印件（法定代表人/负责人/业主）；2、从业人员健康证明复印件；3、食品安全管理组织机构；4、食品安全管理人员名单；5、食品安全管理制度；6、经营场所使用证明复印件；7、经营场所位置图；8、设备设施布局流程图；9、食品安全设施清单；10、餐厨废弃油脂
3、及废弃物收运协议；11、卫生管理人员培训记录；12、非限定人员证明；13、其它特定需要提供的材料：餐饮服务单位基本情况申请人单位名称经济性质经营地址法定代表人身份证号负责人身份证号业 主身份证号联系电话传 真职工总数从业人员数 经营面积餐位数许可证情况许可范围许可证号发证机关发证日期原评定等级A级 B级 C级 新申请预申请等级A级 B级 C级申请人承诺书我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，在申请书内填报的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而造成的一切后果。申请人：（签名或盖章）申请单位法定代表人/负
4、责人（签字）： 申请单位公章：申请日期： 年 月 日附表2. XXX食品药品监督管理局 餐饮服务食品安全动态等级评定检查表被检查单位名称(姓名)： 地址： 法定代表人(负责人或业主)： 电话： 许可证号： 许可类别： 检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查内容检查项目满分得分一、 许可管理（10分）(1)符合餐饮服务许可证核定的经营地址、许可类别、备注项目。4(2) 餐饮服务许可证悬挂或摆放醒目处。3(3) 核定的加工经营场所面积、布局流程和使用功能等生产经营条件与许可一致。3二、 人员管理（10分）(4)按规定配有专职或兼职食品安全管理人员，未聘用禁聘人员从事食品安全管理工作。2(5)
5、 建立健康管理制度，如定期体检、每天晨检。建有从业人员健康档案，未安排患有法律法规规定的有碍食品安全的疾病人员从事接触直接入口食品的工作。从业人员有健康证明。4(6)从业人员个人卫生符合要求。4三、 场所环境（10分）(7)加工经营场所内外环境整洁；墙壁、天花板、门窗、地面保持清洁。3（8）进行凉菜制作、裱花操作、食品分装操作的设置相应专间，面积符合要求。3（9）无老鼠、蟑螂、苍蝇等。2（10）餐厨废弃物处置符合规定。2（11）冷藏冷冻设施、清洗消毒设施、餐用具清洗消毒保洁设施齐全并运转正常。2（12）集体用餐配送单位、中央厨房建立检验制度并实施。2四、 设施设备（10分）3(14) 专间内设
6、有专用工具容器清洗消毒设施、空气消毒设施、独立的空调设施、专用冷藏设施、洗手消毒更衣设施，并能正常运转。3五、食品原料及食品（15分）（15）采购经营国家及地方法律法规规定的食品及原料5（16）符合按规定索证、索票规定。5（17）原料分类、分架、隔墙、离地存放；按产品特性进行冷藏或冷冻保存；定期检查、清理变质或超过保质期的食品。5六、 加工操作（20分）（18）直接入口食品、食品原料、半成品分开存放。3（19）生熟食品的加工工具及容器应分开使用，并有明显标识。3（20）需要熟制加工食品烧熟煮透，其加工时食品中心温度不低于70；3（21）专间要求：专人加工制作，穿符合要求的工作服、配戴口罩；专间
7、温度不高于25；紫外线消毒符合规定。3（22）职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构食堂不得制售凉菜。3（23）采取调制、配制等方式自制火锅底料、饮料、调味品等食品的，在店堂醒目位置或菜单上公示制作方式。5七、餐饮具清洗消毒（10分）(24)符合餐饮具清洗、消毒和保洁要求。对集中消毒企业供应的餐饮具，查验其企业经营资质和索取消毒合格凭证。餐饮具监督抽检合格。10八、 食品添加剂（10分）(25)符合食品添加剂使用国家有关规定，达到五专要求。5（26）自制火锅底料、饮料、调味品的，向监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置或菜单上公示5九、食品留样（5分）(27) 按规
8、定建立留样制度，留样设施正常运转，并有留样记录。5说明：1.集体用餐配送单位和中央厨房还应检查食品运输内容：（1）运输食品的容器、工具、设备安全无害、清洁，必要时消毒。不与有毒、有害物品一同运输。（2）运输保温、冷藏（冻）食品，配有必要的、与提供食品品种和数量相适应的保温、冷藏（冻）设备设施。烧熟后2小时食品中心温度保持在60以上的，其保质期为烧熟后4小时；烧熟后2小时食品中心温度保持在10以下的，其保质期为烧熟后24小时。（3）配送食品的最小使用包装或食品容器包装上的标签标明加工单位、生产日期及时间、保质期、半成品加工方法，必要时标注保存条件和食用方法。集体用餐配送单位和中央厨房的检查内容可
9、作为加分项，由各省自定分数。2.可以有合理缺项，但需标化。标化分为：实得分数该单位应得最高总分100。附表3：承德市餐饮服务单位食品安全信誉度等级降级备案表单位名称（盖章）地址法定代表人（负责人）联系电话邮 编食品安全管理员联系电话许可证号原食品安全信誉度等级拟降食品安全信誉度等级县、区局降级依据： （章）年 月日市食品药品监督管理局复核意见：（章）年 月日注：A、B级单位降级使用；A级单位降级由市局复核 。附表4：承德市餐饮服务单位食品安全监督量化分级管理工作汇总表项目特大型餐馆（3000以上）大型餐馆（5003000）中型餐馆（150500）小型餐馆（150以下）快餐店饮品店小吃店集体用餐配送单位合 计备注餐饮服务许可证持证单位数应量化分级管理数已量化分级管理数量化分级率%A级单位B级单位C级单位填报单位（章）： 填表人： 填报时间：年 月日备注：此表2011年11月20日前报送市局食品科。保健食品单位食品安全量化等级审批表收到申请书日期： 年 月 日 经手人签字：评审人员评审意见：签字： 年 月 日分管领导审核意见：签字： 年 月 日主管领导审批意见：签字： 年 月 日评审结果：（准/不）予评定为餐饮服务食品安全量化分级( )级单位。 批准单位（公章）： 年 月 日 申请单位名称：
