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1、南阳医学高等专科学校20 届毕业生毕 业 论 文 题 目_锁骨下静脉穿刺置管并发症的分 析与防治_完 成 人_班 级_学 制_专 业_指导教师_完成日期_目 录摘 要i第一章 绪论11.1课题的研究背景和意义11.2本文研究的主要内容1第二章 应用实例及结果简介22.1应用资料与方法22.2导管维护22.3结果2第三章 并发症的原因分析及防治33.1气胸33.2血肿33.3心率失常33.4感染43.5导管堵塞43.6异位输液5参考文献6摘 要本文主要探讨锁骨下静脉穿刺置管并发症发生的原因和防治方法。通过密切观察450例行锁骨下静脉穿刺置管病人并发症的发生,并对其原因进行分析,提出相应的防治方法
2、。得出其中57 例出现并发症,发生率12.7%,主要包括气胸、血肿、心率失常、感染、导管堵塞、异位输液等现象。防治的方法就是操作者要熟悉锁骨下静脉周围的解剖结构,熟练掌握穿刺技术,操作轻柔,遵守无菌技术操作原则,掌握置管的适应症、禁忌症,熟悉穿刺置管常见的并发症及其发生的原因,积极采取相应的防治措施。关键字：锁骨下静脉穿刺置管，并发症，分析，防治第一章 绪论本章首先介绍了本文的研究背景，分析了锁骨下静脉穿刺置管技术在目前实际的运用情况，指出了在实际运营中存在的问题和意义。最后，确定了本文的主要研究内容和结构安排。1.1 课题的研究背景和意义近年来，由于全胃肠外营养（TPN）和中心静脉压（CNP
3、）测定的广泛开展，以及血管穿刺技术水平的提高，中心静脉穿刺置管技术已经广泛应用于临床各科。经锁骨下静脉中心静脉置管技术具有操作简便，留置导管时间长，创伤小，合并症少等优点，是进行有效中心静脉置管最为合适的途径。锁骨下静脉穿刺置管是输入静脉高营养液，高溶液，及危重昏迷病人长期输液的重要途径，因其具有固定牢靠位置，高易避免躁动病人拔管，保护外周静脉，避免病人拔管；保护外周静脉，避免反复穿刺病人痛苦及护士工作量大等优点而得以在神经外科临床广泛应用。它具有外周静脉穿刺和外周静脉中心静脉置管（PICC）无法比拟的优势。1.2 本文研究的主要内容本文通过对450例神经外科病情严重，需要较长的时间脱水，静脉
4、营养支持，输液治疗的病人锁骨下静脉穿刺置管后发生的各种并发症进行了原因分析，并采取了一系列的相应措施去进行防治。第二章 应用实例及结果简介2.1 应用资料与方法临床资料 本组450例锁骨下静脉穿刺置管的病人 ,年龄1870岁 ,男256例 ,女194例。重症颅脑外伤患者 205 例 ,高血压脑出血患者 126 例 ,各种脑瘤患者 52 例 ,动脉瘤患者 67例 ,均需要长期的甘露醇脱水及静脉营养支持治疗 ,置管时间2036天 ,平均28天。方法 均采用经锁骨下途径右锁骨下静脉穿刺置管 , 导管为一次性无菌单腔中心静脉导管包 ,置管深度为 1315 cm,穿刺口导管外端皮肤缝合两针固定 ,再用无
5、菌敷料贴妥善固定。2.2 导管维护采用肝素盐水23 mL 浓度62.5 （U/mL） ,每天封管1次 ,肝素帽每周更换1次或随脏随换 ,穿刺口每周换药3次 ,敷料贴污染随时更换。穿刺口用 2 %的碘酊消毒后待干 ,再予 75 %酒精脱碘 ,消毒范围包括穿刺口、近端的导管及周围 5 cm范围内的皮肤 ,擦净所有的污迹和血迹 ,因为血液中的蛋白质是细菌的良好培养基 ,拔管后取留置管内段尖端做细菌培养。2.3 结果本组450例右锁骨下静脉穿刺置管病例 ,出现并发症 57例 ,发生率 12.67 %,其中气胸 4 例 ,发生率为 1.1 %;血肿 8例 ,发生率1.8 %;心律失常3例 ,发生率为 0
6、.7 %;感染 25 例发生率5.6 %;导管堵塞18例 ,发生率4 %,经过积极的护理大部分并发症治愈。第三章 并发症的原因分析及防治3.1 气胸锁骨下静脉穿刺置管已成为危重患者抢救治疗的重要措施 ,但术后导致气胸的并发率高1 ,分析原因 ,与锁骨下静脉的解剖位置、病人的年龄、有无慢性肺气肿、胸廓畸形、操作者技术不熟练等有关。气胸尤其好发于老年人 ,有资料表明2 ,老年人患有慢支、肺气肿久咳不愈 ,日久天长 ,肺尖的位置变高 ,穿刺时宜误伤肺尖造成肺气肿 ,因此我们在给老年人穿刺置管时 ,要正确选择穿刺点;同时试穿时以小针头59号为宜 ,首次进针不宜过深 ,穿刺针进入皮下后嘱病人呼气后屏气
7、,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血;首选右锁骨下静脉置管 ,因为右侧胸膜尖低于左侧 ,可减少刺破胸膜的机会且不会损伤胸导管;置管时密切观察病人的呼吸情况和听诊呼吸音并与操作前进行比较;若穿刺时回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”的声音说明穿破胸膜或肺脏 ,应立即拔出穿刺针 ,切忌针头在里面晃动 ,观察病人有无胸闷 气急症状 ,做X光检查。本组中发生气胸4 例 ,其中 3 例不需处理 ,自行吸收 ,1例需穿刺抽气 ,经过2次胸腔穿刺抽气后治愈。3.2 血肿血肿多为穿刺者动作粗暴及反复穿刺损伤血管所致。操作者要有高度的责任心和耐心 ,操作时动作轻柔;如果一次穿刺不成功 ,拔针后要按压穿刺口 510
8、min;再次穿刺时要更换穿刺点 ,如果仍不成功则进行对侧穿刺 ,禁止在同侧或同一穿刺点反复穿刺以免损伤局部组织及形成血肿。对于已经形成的血肿 ,24小时内冰敷 ,24 小时后热敷 ,穿刺点予无菌敷料覆盖 ,本组血肿发生率7例 ,其中 6 例是由于操作者缺乏责任心和耐心操作不够细致所致 ,1 例是由于病人血管硬化 ,脆性增强所致 ,经过积极处理7例病人血肿均消退治愈。3.3 心率失常主要是导引钢丝或导管刺激所致 ,表现为室上性早搏 ,短阵室上性或室性心动过速。掌握好锁骨下静脉置管的长度 ,以往我们认为锁骨下静脉穿刺置管的长度是 1517 cm 3,但在实际工作中我们发现当我们插管至 15 cm深
9、的时候 ,部分病人就会出现心慌、胸闷、气急等症状 ,这时将导管向外拉出12 cm退回到上腔静脉后 ,症状就会得到缓解 ,因此我们认为 ,该项操作导管插入的深度以 1315 cm,不超过15 cm为宜 ,本组穿刺操作中发生心率失常 3 例 ,及时将导管退出12 cm症状消失。3.4 感染感染是中心静脉置管CVC 常见而严重的并发症 ,已成为医院感染的重要部分 ,严重者出现管源性败血症4。分析原因 ,大多是皮肤细菌易位所致 ,因为静脉穿刺置管属于侵入性操作 ,细菌可随导管的插入而侵入;另外长期留置管道 ,穿刺口就成为细菌侵入的通道 ,留置时间越长 ,感染发生率就越高;尤其是危重昏迷的病人长期卧床和
10、不能正常进食导致机体抵抗力下降 ,增加了感染的机会;静脉输入高营养物质也是易发感染的原因之一。预防的关键是 ,插管前严格进行皮肤消毒;插管过程严格遵守无菌技术操作原则;严格控制置管时间不超过 30 天;置管后保持患者的皮肤、床铺、衣服清洁干燥;南方潮湿季节室内开空调抽湿 ,夏天要开空调降温减少出汗 ,以免穿刺口潮湿为细菌繁殖创造有力的条件;穿刺口隔日换药 ,换药时认真观察穿刺口情况 ,用酒精棉签彻底清洁穿刺口周围的血迹;如果穿刺口出现轻微红肿 ,应增加换药次数;封管时边推肝素盐水边退针避免导管内有回血;肝素帽每周更换1次如粘有血迹及时更换。病人由静脉输入由糖、氨基酸、脂肪乳剂组成的高能物质 ,
11、可为细菌生长繁殖提供有利的条件 ,故在输入营养液后用30 mL 生理盐水冲洗导管 ,避免营养液残留。如果病人出现不明原因的发热等全身感染的征象排出其他因素 ,结合穿刺口红肿应考虑拔管 ,并将导管尖端送去做细菌培养和药敏试验 ,应用敏感抗菌素控制感染。本组感染病人25例 ,其中16例发生全身感染 ,患者在置管术后2634天出现不明原因的高热 ,体温高达 39 C以上 ,用排除法排除其它致热原因 ,确定穿刺管感染所致 ,及时拔出穿刺管 ,静脉应用抗生素 ,局部换药治疗 ,经过 57 天治疗均治愈。9例发生局部感染 ,护士在给病人换药时发现穿刺口明显红肿 ,尚无发热症状 ,及时拔出穿刺管 ,经换药治
12、疗治愈。本组感染25例病人均将导管末端送去细菌培养 ,其中 3 例细菌培养阳性 ,高热病人均抽血培养 ,其中血细菌培养阳性 1例 ,感染的细菌中以表皮葡萄球菌多见 ,其次为金黄色葡萄球菌。3.5 导管堵塞封管操作不当导致血液反流所致的静脉壳的形成;脑血管疾病病人血液高凝状态;输注脂肪乳剂导致的脂肪沉淀是造成导管堵塞的主要原因。输液完毕用 30 mL 生理盐水脉冲式冲管 ,再用 3 mL 肝素盐水正压封管;不要将脂肪乳剂排在最后一组输入。发生导管堵塞 ,如果回抽无回血 ,但液体可慢速输入 ,说明有微血栓形成 ,应即予 30 mL 注射器回抽 ,再推肝素盐水 3 mL 不可强行推注 ,停留 20
13、min 后再回抽 ,抽到回血即可输液。如果完全堵塞 ,绝不能向血管内推注 ,以免将导管内血栓推入血管引起肺栓塞 ,应用 30 mL 注射器尽力回抽 ,接着推入 1 mL 尿激酶 5 000 U/mL ,停留 20 min后回抽 ,经过这样的处理大多数管道堵塞问题都会得到解决。如果仍不通畅 ,则拔除导管。本组发生堵塞 18 例中 ,由于护士封管不当所致有 13 例;由于血液高凝状态所致的有 2 例;由于最后输入脂肪乳剂所致3例 ,经过 上述处理14例再通 ,4例拔除导管。3.6 异位输液由于导管穿破静脉壁误入胸腔所致。每次输液前要回抽 ,见到回血方可输液 ,本组病人无该项并发症发生。在本组450
14、例锁骨下静脉穿刺置管的操作和护理中 ,我们体会到 ,锁骨下静脉穿刺置管是一种非常有效的治疗手段 ,通过它进行高渗液及高营养液输入 ,可有效的避免长期周围静脉输注引起的静脉炎和静脉血栓。虽然该项操作具有一定的风险 ,但只要我们严格把握操作原则进行操作 ,置管后严格规范进行管道的护理 ,就能将并发症降低到最低限度和程度。参考文献1 张莉,王卫,谢君.老年人深静脉置管方式探讨J. 护士进修杂志,2002 ,17 （1） :662 潘天鹏,石津生. 现代系统老年医学M. 北京:科学出版社,1998.54 563 杨军.经锁骨下途径静脉穿刺置管术的临床应用J. 实用护理杂志,1998 ,14 （4） :204 2054 陈群,梅志君,高目珍.锁骨下静脉穿刺置管术46 例护理体会J.中华医学丛刊,2003 ,3 （4） :51
