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1、小儿急性呼吸衰竭小儿急性呼吸衰竭 首都儿科研究所附属儿童医院首都儿科研究所附属儿童医院ICUICU 曲曲 东东 概述概述 RF的病因及发病的病因及发病 机理机理 RF的分类的分类 RF的病理生理及的病理生理及 临床表现临床表现 诊断与治疗诊断与治疗 内容内容 概述概述 定义定义 o呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气 和（或）换气功能严重障碍，以致在和（或）换气功能严重障碍，以致在 静息状态下亦不能维持足够的气体交静息状态下亦不能维持足够的气体交 换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳 酸血症，进而引起一系列病理生理改酸血症，进而引起一系列
2、病理生理改 变和相应临床表现的综合症。变和相应临床表现的综合症。 呼吸过程呼吸过程 呼吸的三环节呼吸的三环节 外呼吸：肺通气及肺换气外呼吸：肺通气及肺换气 病因及发生机制病因及发生机制 肺通气障碍肺通气障碍-限制性通气不足限制性通气不足 p 呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神呼吸肌活动障碍：脑部病变或药物、神 经肌肉疾病经肌肉疾病 o 胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变胸壁顺应性降低：胸廓骨骼或胸膜病变 o 肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化；肺顺应性降低：肺淤血、水肿、纤维化； 型肺泡上皮受损或发育不全型肺泡上皮受损或发育不全 o 胸腔积液和气胸胸腔积液和气胸 肺通气障碍肺通气障碍-阻塞性通
3、气不足阻塞性通气不足 o中央性：声门至气管隆凸间的气道中央性：声门至气管隆凸间的气道 胸外阻塞胸外阻塞( (吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难) ) 胸内阻塞胸内阻塞 ( (呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难) ) o外周性：内径小于外周性：内径小于2mm2mm的细支气管的细支气管 中央性气道阻塞中央性气道阻塞-胸外阻塞胸外阻塞 中央性气道阻塞中央性气道阻塞-胸内阻塞胸内阻塞 外周性气道阻塞外周性气道阻塞 o肺气肿肺气肿 肺换气功能障碍肺换气功能障碍 o弥散障碍弥散障碍 o通气血流比例异常通气血流比例异常 o解剖分流增加解剖分流增加 弥散障碍弥散障碍 o 肺泡膜面积减少：肺泡膜面积减少： 肺实变、肺不张、
4、肺实变、肺不张、 肺叶切除。肺叶切除。 o 肺泡膜厚度增加：肺泡膜厚度增加： 肺水肿、肺纤维化、肺水肿、肺纤维化、 肺泡透明膜形成。肺泡透明膜形成。 o 血液与肺泡接触时间过短。血液与肺泡接触时间过短。 肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调 通气血流比值通气血流比值 ( VA/Q) 平均为平均为4L / 5 L= 0.8 通气不足通气不足V VA A/Q0.8/Q0.8/Q0.8 肺动脉分支栓塞、肺血管肺动脉分支栓塞、肺血管 异常、炎症、肺动脉收缩异常、炎症、肺动脉收缩 使肺毛细血管床大量破坏，使肺毛细血管床大量破坏， 使流经该部分肺泡的血液使流经该部分肺泡的血液 明显减少，而通气良好
5、，明显减少，而通气良好， VA/Q比值明显升高。比值明显升高。 该部分肺泡的气体未能进该部分肺泡的气体未能进 入血液，等于无效通气，入血液，等于无效通气， 称之为死腔样通气。称之为死腔样通气。 解剖分流增加解剖分流增加 解剖分流，静脉血不流经肺泡而经支气管静脉和肺内解剖分流，静脉血不流经肺泡而经支气管静脉和肺内 动动-静脉吻合支直接流入肺静脉，这部分血液未经氧合静脉吻合支直接流入肺静脉，这部分血液未经氧合 即流入体循环动脉血中，称之为真性分流（真性静脉血即流入体循环动脉血中，称之为真性分流（真性静脉血 掺杂）（吸氧无改善）。掺杂）（吸氧无改善）。 呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类 o血气分类血气分
6、类 o病程分类病程分类 o发病部位分类发病部位分类 根据动脉血气根据动脉血气 吸氧下吸氧下RFRF的判定的判定 o 吸氧情况下，吸氧情况下，PaOPaO2 2与与FiOFiO2 2相关，以氧合指数相关，以氧合指数OI,OI, 反应氧合状态（反应氧合状态（OI= PaOOI= PaO2 2/ / FiOFiO2 2 ）。 ）。 o OIOI300mmHg300mmHg：提示低氧血症。：提示低氧血症。 o I I型：型：PCOPCO2 250mmHg50mmHg， OIOI300mmHg 300mmHg （PaOPaO2 2 可能 可能 60mmHg60mmHg） o IIII型：型：PCOPCO
7、2 250mmHg50mmHg，OIOI300mmHg300mmHg （PaOPaO2 2可能可能 60mmHg60mmHg） 举例举例 o 鼻导管吸氧下，流量flow=2L/min， 测PaO280mmHg，是否存在RF？ o FiO2=0.21+0.04flow =0.21+0.042=0.29 o OI= PaO2/ FiO2= 80/0.29 =275300mmHg o 存在RF o急性呼衰急性呼衰 o慢性呼衰慢性呼衰 根据发病部位根据发病部位 o 中枢性呼衰（泵衰竭）：中枢性呼衰（泵衰竭）： 主要引起通气功能障碍，主要引起通气功能障碍，型呼衰型呼衰 o 周围性呼衰（肺衰竭）：周围性呼
8、衰（肺衰竭）： o肺组织和肺血管病变常引起换气障碍，肺组织和肺血管病变常引起换气障碍， 型呼吸衰竭；型呼吸衰竭； p气道阻塞性疾病影响通气障碍，气道阻塞性疾病影响通气障碍，型呼型呼 吸衰竭吸衰竭 呼吸衰竭的病生理特点呼吸衰竭的病生理特点 o低氧血症低氧血症 o高碳酸血症高碳酸血症 呼吸系统变化呼吸系统变化 o 低氧血症低氧血症 PaO2 60mmHg 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 PaO2 50mmHg 直接兴奋呼吸中枢直接兴奋呼吸中枢 PaCO280mmHg 直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢 中枢神经系统变化中枢神经系统变化 中枢神经系统变化中枢神经系统变化 p 轻度轻度(PaCO(
9、PaCO2 250mmHg)50mmHg)：头痛、头晕、烦躁；：头痛、头晕、烦躁； p 重度（重度（PaCOPaCO2 280mmHg80mmHg）：）：“COCO2 2麻醉麻醉”。 p 肺性脑病肺性脑病 ：由呼吸衰竭引起的脑功能障碍。：由呼吸衰竭引起的脑功能障碍。 主要由于缺氧和酸中毒对脑血管的作用和对主要由于缺氧和酸中毒对脑血管的作用和对 脑细胞的损伤所致。脑细胞的损伤所致。 循环系统的变化循环系统的变化 p 轻、中度轻、中度PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2:心血管中枢兴奋心血管中枢兴奋 p 重度重度PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2:心血管中枢抑制心血管中枢抑制 p 肺源性
10、心脏病：慢性呼吸衰竭肺源性心脏病：慢性呼吸衰竭右心肥大和心右心肥大和心 力衰竭。力衰竭。 （1 1）肺泡）肺泡O O2 2、COCO2 2血血H H+ + 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 （2 2）肺小动脉长期收缩）肺小动脉长期收缩平滑肌细胞及成纤维细平滑肌细胞及成纤维细 胞胞 肺血管壁增厚、硬化肺血管壁增厚、硬化 （3 3）肺小动脉炎、）肺小动脉炎、DIC DIC ，破坏肺血管床，破坏肺血管床 （4 4）长期缺氧引起代偿性红细胞）长期缺氧引起代偿性红细胞血流阻力血流阻力 肾功能变化肾功能变化 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒: :功能性急性肾功能衰竭功能性急性肾功能衰竭 胃肠变化胃肠变化 p缺氧、酸中毒缺
11、氧、酸中毒 胃肠黏膜缺血胃肠黏膜缺血 pCOCO2 2潴留潴留碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性胃酸分胃酸分 泌泌胃肠粘膜糜烂与溃疡。胃肠粘膜糜烂与溃疡。 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 o 代谢性酸中毒：缺氧代谢性酸中毒：缺氧无氧代谢无氧代谢乳酸乳酸 o 呼吸性碱中毒：低氧呼吸性碱中毒：低氧 化学感受器化学感受器 呼呼 吸中枢吸中枢 过度通气过度通气 PaCO2 o 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ：通气障碍：通气障碍 CO2潴留潴留 临床表现临床表现 诊断诊断 p原发病原发病 p临床表现临床表现 p血气分析血气分析 治疗治疗 p 目的：目的： p 改善呼吸功能改善呼吸功能 p 维持病人良好的动脉血气维持病人良好
12、的动脉血气 p 积极治疗原发病积极治疗原发病 儿童呼吸系统的评估要点儿童呼吸系统的评估要点 o 气道开放吗？气道开放吗？ o 小儿是否有呼吸？小儿是否有呼吸？ o 呼吸足够：呼吸足够： 氧合（肤色、意识状况、氧饱和度）氧合（肤色、意识状况、氧饱和度） 通气（动脉血气分析、分钟通气量）通气（动脉血气分析、分钟通气量） o 气体的进入状况气体的进入状况 o 注意呼吸频率是否太慢注意呼吸频率是否太慢 o 呼吸作功（频率、使用辅助呼吸肌）呼吸作功（频率、使用辅助呼吸肌） 一般治疗一般治疗 o 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （1 1）正确的体位开放气道）正确的体位开放气道 （2 2）清除口咽分泌物或其他
13、异物）清除口咽分泌物或其他异物 （3 3）建立口咽或鼻咽气道）建立口咽或鼻咽气道 o 供氧供氧 o 必要时建立人工气道必要时建立人工气道 o 气道湿化气道湿化 o 加强监护加强监护 开放气道开放气道 供氧供氧 球囊球囊- -面罩加压给氧面罩加压给氧 气管插管气管插管 儿童解剖特点：儿童解剖特点： 舌体较大舌体较大 会厌较大会厌较大 声门位置高声门位置高 儿童气道呈漏儿童气道呈漏 斗形，而成人斗形，而成人 气道呈柱状气道呈柱状 容易兴奋迷走容易兴奋迷走 神经神经 其他脏器功能的监测与保护其他脏器功能的监测与保护 o 循环系统：循环系统： 无创监测：床旁无创监测：床旁EKGEKG、心脏超声、血压、心脏超声、血压 有创监测：有创监测：CVPCVP、有创动脉压等、有创动脉压等 o 脑功能：瞳孔、意识、脑功能：瞳孔、意识、EEGEEG、脑功能监测、脑功能监测 o 肝肾功能监测和保护肝肾功能监测和保护 o 维持水电解质与酸碱平衡维持水电解质与酸碱平衡 o 营养支持营养支持 病因治疗病因治疗 o积极抗感染治疗积极抗感染治疗 o治疗中枢系统原发病治疗中枢系统原发病 o治疗神经源性疾病和肌病治疗神经源性疾病和肌病 o解除气道梗阻解除气道梗阻 o其他原发病的治疗其他原发病的治疗 谢 谢！
