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1、 1 农村危房改造一户一档资料清单农村危房改造一户一档资料清单 1.农村村民危房改造申请审批表（封面） 2.xx 县农村危房改造申请表 3.农户家庭所有成员户口簿复印件 4.一卡通复印件、建档立卡贫困户证件复印件、农村低保证 复印件、残疾证复印件、其他困难材料等复印件 5.xx 县农村危房改造现场鉴定表 6.农村危房改造农户申请审批表 7.xx 县农户建房承诺书 8.农村住房建设施工安全责任书 9.告知书 10.无偿捐赠书 11.xx 县农村危房改造质量安全巡查记录 （C 级危房改造用表） 12.xx 县农村危房改造质量安全巡查记录（新建房用表） 13.农村危房改造农户基本信息表 14.xx
2、县农村危房改造竣工验收表 15.建筑材料的检测报告（合格证） 16.农户补助资金打款凭证 NO:001NO:001 x 住建村（2017） 字第 号 农村村民危房改造申请审批表农村村民危房改造申请审批表 2 申申 请请 人：人： 所在地址：所在地址： 联联 系系 人：人： 联系电话：联系电话： x xxxxx 县住房和城乡建设局县住房和城乡建设局 编制编制 NO:002NO:002 x xxxxx 县农村危房改造申请书县农村危房改造申请书 乡(镇) 村民委员会: 申请人： ，身份证号码 ， 家庭人口 人，家庭住址 村 社，本人是不是 建档立卡贫困户。现居住房屋破旧，存在安全隐患，自愿申请 实行
3、（C 级，D 级）危房改造，拟建住房 平方米， 建筑方式（自建，统建，自改，统改），计划总投资 万元，自筹资金 万元，特申请纳入农村危房改造政策， 联系电话 。 请村委会审查，并恳请乡（镇）人民政府政府批准。 特此申请 附：改造前旧房照片 申请户主（签字捺手印）： 年 月 日 3 NO:003NO:003 x xxxxx 县农村危房改造现场鉴定表县农村危房改造现场鉴定表 乡（镇）： 编号： 鉴定时间： 年 月 日 注： 房屋安全性等级评定按照住建部村镇建设司组织编著的农村危险房屋鉴定 技术导则（试行）第五章 5.1 条,5.2 条等相关规定进行确认。 户主姓名 身份证号码 家庭住址 乡（镇）
4、村 社 经济类型 房屋结构 基础类型 建造年代 现场 检查 情况 场地安全程度 地基基础 墙体状况 梁、柱状况 楼、屋盖状况 其他 房屋鉴定等级 C 级 D 级 鉴定组 成 员 签 名 姓名 职 务 姓名 职务 村委会（盖章） 年 月 日 乡镇（盖章） 年 月 日 4 NO:004NO:004 农村危房改造农户申请审批表农村危房改造农户申请审批表 乡（镇） 年 月 日 户主姓名 家庭人口 户主照片 身份证号码 住 址 乡（镇） 村 组 经济类型 建档立卡贫困户 贫困残疾人家庭 五保户 低保户 其他农户危房户 房屋等级 C 级 D 级 改造方式 维修加固 新建 建（改） 结构类型 砖混结构 生土
5、结构（土坯房）穿斗结构 改（建） 面积（m） 占地面积(m) 补助标准 （万元） 农户自筹 （万元） 村支两委 意见 条件符合，同意纳入 2017 年度农村危房改造对象， 请审批。 (盖 章) 年 月 日 5 NO:005NO:005 x xxxxx 县农户建房承诺书县农户建房承诺书 承诺人（户主）： 身份证号码： 家庭住址： 乡镇 村 组 在此，我庄重承诺：一是建房面积决不超标准；二是不 乡（镇） 审 批 意 见 经审查，该户符合农村危房改造相关政策规定， 同意纳入 2017 年度农村危房改造对象。 (盖 章) 年 月 日 县住建局 备 案 意 见 同意备案 (盖 章) 年 月 日 备注 6
6、 因建房产生新的债务，导致贫困加剧或返贫；三是保证在 2017 年 11 月底前完成建房任务； 四是不占用基本农田建房， 要服从村庄整体规划，旧房要及时拆除并复垦；五是坚持安 全第一的原则， 建房选址无地质灾害和山体滑坡隐患。 同时， 建房时签订安全责任书，明确施工方的安全责任，保证施工 期间无安全事故发生。 若违背以上承诺，我自愿放弃国家对我的建房补助，并 自行承担一切经济损失，乡镇党委政府、村两委不承担任何 法律和经济责任。 以上承诺，敬请全体村民监督。 承诺人（户主）签字并按手印： 年 月 日 NO:006NO:006 农村住房建设施工安全责任书农村住房建设施工安全责任书 甲方： 村（居
7、）委会 乙方： （农户或施工方） 为进一步加强农村建房安全生产监督管理，确保贫困户 建房质量和施工方程中人身安全、使安全生产工作责任到 人、措施到位、特签订施工安全责任书如下： 一、甲方负责本行政村农村农户建房施工安全监督管理 7 工作，乙方必须服从甲方的监督和管理。 二、乙方必须严格按照建房设计图纸施工，不得擅自更 改，并采用合格的建筑材料。 三、乙方在施工过程中要特别注意安全，杜绝一切安全 事故，并承担由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的 事故责任。 四、乙方应对所有人员要进行施工安全教育和监督，控 制好各种可能存在的危险因素，消除安全隐患，随时对工程 安全、进度、质量三大要素加强全面
8、检查和督促，确保安全 和工程质量。 五、甲方对乙方在建房过程中的违规和违章行为有权予 以制止，并上报乡镇人民政府视情节作出相应处理，对乙方 因不听制止而造成严重后果的，将依法追究法律责任。 六、本责任书一式三份，甲、乙双方各执一份，同时报 乡镇人民政府存档备查。 甲方（签字盖章）： 年 月 日 乙方（签字盖章）： 年 月 日 NO:007NO:007 8 告知书告知书 建筑施工方： .联系电话： 脱贫攻坚， 积德行善。 在 乡镇 村 脱贫攻坚战场上，感谢能在脱贫攻坚道路上与您携手同行， 支持、帮助新农村建设，改善群众居住条件。请您做到：一 是本着经济、适用、宜居的原则，严格设计建房图纸施工作
9、业，不得擅自更改图纸和建设标准，不误导建房户主盲目增 加建房面积，不让农户新增负债；二是施工期限：2017 年 月 日至 2017 年 月 日，在施工期间杜绝不稳定因 素和安全事故发生；三是本着安全第一，预防为主的原则， 请主动购买建筑商业保险，强化施工作业各环节安全管理， 保证万无一失，否则所发生的一切不稳定因素、安全事故概 由您承担一切法律和经济责任。 本告知书一式三份，乡镇政府、村委会、施工方各持一 份。 乡（镇） 村民委员会 年 月 日 NO:008NO:008 无偿捐赠书无偿捐赠书 9 村支部、村支书： 我 是 村 社 建 档 立 卡 贫 困 户 的 （亲属关系），根据精准扶贫政策规
10、定和他家 的实际情况，因其子女将来会成家立业，人口增加后住房面 积不够，在这次建房中可能超规定标准，经我与家人共同商 定，给予我的亲属一次性无偿捐赠 万元，同时，向贵 村庄庄重承诺：永不追讨此次捐赠资金的本息和利息，绝不 反悔，敬请贵村干部和广大群众监督。 捐赠人： 年 月 日 NO:009NO:009 x xxxxx 县农村危房改造质量安全巡查记录县农村危房改造质量安全巡查记录 (C(C 级危房改造用表级危房改造用表) ) 巡查日期： 年 月 日 户主姓名 家庭人口 联系电话 家庭地址 乡（镇） 村 组 房屋结构 改造面积 改造方式 自改 统改 检查项目 检查记录 是否按编审通过的加固方 案
11、进行施工 10 腐朽、严重开裂、变形且丧 失承载能力的木柱子、檩 子、角子、屋檐板等是否更 换或维修；更换的柱子、檩 子稍径，角子、屋檐质量是 否符合要求；屋面是否添瓦 翻盖） 土坯墙墙体裂缝是否处理。 （是否双面挂网、水泥砂浆 抹灰） 阳沟是否用砖（石）砌排水 沟，宽度深度是否满足要 求；排水是否通畅） 厨房改造情况（土灶是否修 复、 是否用砖砌橱柜、 水缸、 案板、洗碗池） 厕所改造情况（是否安装蹲 便器，冲洗水箱，污水排放 管道） 高空作业有无安全防护措 施（屋面作业、外墙施工、 承重结构加固等） 11 整改 意见 巡查人员： 农户（工匠）： NO:010NO:010 x xxxxx 县
12、农村危房改造质量安全巡查记录县农村危房改造质量安全巡查记录 ( (新建房用表新建房用表) ) 巡查日期： 年 月 日 家 庭 信 息 户主姓名 家庭人口 联系电话 建房地址 乡（镇） 村 组 房 屋 信 息 房屋结构 建（改）面积 建设方式 农户自建 统规统建 享受政策 D 级危房改造易地扶贫搬迁 土地增减挂钩地质灾害僻壤 项 目 检查项目 检查记录 质 量 方 面 选址是否安全 是否按设计图纸（图集） 施工 是否超面积 地基基础埋置深度规范性 12 有无地圈梁 主体承重墙是否达到24墙 有无构造柱 混凝土外观质量 砌筑砂浆强度 建房用建筑材料(钢筋、水 泥、砖、瓦等)是否符合工 程质量标准（
13、有无出厂合 格证；有无进场抽测检验 报告） 安 全 方 面 安全防护情况（施工作业 面、临边、梯间、洞口有 无防护措施） 施工用电（是否有漏电保 护装置；线路架设是否规 范；电器开关、闸刀是否 完好） 脚手架，模板支撑系统的 刚度、强度、稳定性（检 查钢管、扣件外观质量； 架体基础的稳定性；立杆 间距、扫地杆、水平拉杆 设置的规范性） 安全文明施工措施到位情 况（是否打围作业；警示 标识标牌设置是否齐全； 材料堆码情况；施工现场 13 排水情况等） 整 改 意 见 巡查人员： 监理单位： 建房户（施工单位）签字： 14 NO:011NO:011 农村危房改造农户基本信息表农村危房改造农户基本信息表 地址情况 农户情况 乡（镇） 村民委员会 村民小组 户主姓名 身份证号码 家庭人数 农户情况 旧房住址 改造情况 农户贫困类型 联系电话 旧房建造 年代 旧房建筑 面积 旧房结构 类型 改造方式 建（改）方式 维修加固 新建 自建 （改） 统建 （改） 改造情况 资金情况 改造后房屋 结构类型 改造后房屋面积 (m) 总投资(万元) 政府补助资金(万元) 农户自筹资金 改
