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1、.,无创通气，如何改善人机同步,.,2,人机同步和人机对抗,自主呼吸动作与吸气气流同时发生，同时终止且强度匹配称为同步。 当人机不匹配时，即出现人机对抗。 无创通气较有创通气更常见。大约有43%以上的无创通气患者存在人机对抗。,.,人机对抗的原因,.,主要原因,各种原因引起的人机界面漏气，是人机对抗的最主要原因。 患者无法配合无创通气。 患者选择不当，如病情过重。,.,人机对抗的表现,无效触发（ineffective triggering） 双触发（double triggering） 误触发（auto triggering） 吸呼气转换延迟（late cycling） 吸呼气转换提前（pre
2、mature cycling）,.,人机对抗的表现,.,人机对抗的表现,.,人机对抗的表现,急性呼吸窘迫症状； 呼吸监测显示各种报警参数触发声光报警； 脉搏氧饱和度( SPO2) 显示不升反降； 波形表现出人机对抗。,.,改善人机对抗的方法,患 者,操作者,呼吸机,.,患者方面,选择合适的病人 积极治疗原发病 心理评价和辅导 妥善固定人机界面 适当镇静镇痛,.,适合无创通气者,.,不适合无创通气者,.,积极治疗原发病,改善呼吸困难。 减少内源性PEEP。,.,医院焦虑抑郁量表（HAD），与无创人机配合程度有明显相关性； 充分解释无创通气的必要性和重要性； 上机后待在床旁 30 min 左右，让
3、患者有安全感。,心理评价和辅导,.,适当镇静镇痛,Survey of sedation practices during noninvasive positive-pressure ventilation to treat acute respiratory failure，Crit Care Med. 2007;35(10):2298-302,2007年，对美国胸科医师协会/危重病医学会网络会员(n=2,656)和欧洲重症医学呼吸协会急救大会会员(n=339)在无创通气中使用镇静的情况进行调查。 2985个调查对象中有790 (27%)个回复。 仅有15%的医生在无创通气过程中从未使用镇静剂
4、，6%从未使用镇痛剂，28%从未使用手束缚。,.,适当镇静镇痛,.,适当镇静镇痛,适当镇静镇痛可以改善无创通气患者的焦虑状态，改善生命体征。但镇静镇痛程度、药物选择和用量需要探讨。,The efficacy of dexmedetomidine in patients with noninvasive ventilation: a preliminary study. . Anesth Analg. 2008, 107(1):167-70,.,改善操作者,选择合适的人机界面 设置恰当的模式和参数 控制面罩漏气,.,人机界面类型,鼻罩 口鼻罩 全脸面罩 鼻塞 其他,.,鼻罩和面罩的差别,.,不同
5、品牌面罩的差别,Comparativeevaluationofdifferenthelmetsonpatient-ventilator interaction during noninvasiveventilation. Intensive Care Med. 2008, 34(6):1102-8,.,不同品牌面罩的差别,Comparativeevaluationofdifferenthelmetsonpatient-ventilator interaction during noninvasiveventilation. Intensive Care Med. 2008, 34(6):110
6、2-8,不同品牌材料和设计不同，死腔量和密闭性不同，故带来不同的通气效果。,.,模式和参数调节,通气参数的适当调节是影响疗效的重要因素。 其调整大约分两个阶段，首先是精细调节通气压力，让患者接受面罩通气，大约需要30min的时间；其次患者适应后使病情逐渐改善。,.,模式和参数调节,压力控制较容量控制模式舒适，更易达到人机同步。 一些新型模式更容易达到人机同步，如PAV、NAVA等。 由于存在漏气，吸气 呼气时，可以选择时间转换。,Intensive Care Med.2012, 38(10):1624-31. Crit Care Med. 2012, 40(6):1738-44.,Patien
7、tcomfortduringpressuresupportandvolumecontrolled-continuous mandatory ventilation. Respir Care.2008, 53(7):897-902.,.,模式和参数调节,患者初始接受面罩通气时常较难适应。 从低压力（IPAP一般为812cmH2O，EPAP一般为34cmH2O）起始，根据VT监测值或呼吸运动幅度、RR，逐渐增加压力，一般每次增加约2cmH2O，56min增加1次，从而使患者比较舒适地过渡至高压力无创通气。,.,模式和参数调节,压力过大或过小均易引起人机对抗，根据病种、血气分析等选择合适的压力。 压
8、力上升时间：呼吸驱动强，压力上升快；反之亦然。 吸呼转换：决定呼气时间。,.,改善漏气,漏气是无创通气过程中最常见的状况。 主要原因： 人机界面选择不当 人机对抗引起的烦躁 吸气压力设置过高等。,.,改善漏气,漏气的后果： 无效触发、误触发或延迟触发 无法达到目标压力 吸呼转换延迟 呼吸功增加 无创效能降低等。,.,改善漏气,改善漏气是一个多因素综合治理的过程。 漏气无法完全消除。 选择具有“漏气补偿（leak compensation）”功能的呼吸机。,.,改善呼吸机,大多数呼吸机均可实施无创通气。 重症监护呼吸机 专业无创呼吸机 转运呼吸机 不同类型呼吸机通气效果不同 不同品牌呼吸机通气效
9、果不同,.,不同类型呼吸机的差别,Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: a bench and clinical study. Chest.2012, 142(2):367-76.,.,不同类型呼吸机的差别,Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: a bench and clinical study. Chest.2012, 142(2):367-76.,.,不同类型呼吸机的差别,Patient-ventilator asyn
10、chrony during noninvasive ventilation: a bench and clinical study. Chest.2012, 142(2):367-76.,.,不同类型呼吸机的差别,Patient-ventilator asynchrony during noninvasive ventilation: a bench and clinical study. Chest.2012, 142(2):367-76.,.,Chest. 2003 Aug;124(2):699-713,不同类型呼吸机的差别,.,Flex family 数字式自动追踪灵敏度技术（Auto-
11、trak技术） 平均容量保证压力支持技术（AVAPS技术）,专业无创呼吸机的特点,.,Flex family,.,用于探测呼气与吸气的发生从而将无创双水平治疗进行同步。每一次呼吸感应都自动完成，免去了手动感应调节的麻烦。 不断地进行监测并作出调节，从而准确追踪患者的呼吸形式。更好的匹配患者的呼吸，增加舒适性。,Auto-trak技术,.,高级漏气感应技术确保了对患者呼吸形式中每一次呼吸的响应，以及对管道漏气的响应，从而为每一次的呼吸带来了最有效的支持。 确保了在大量漏气的情况下输出压力的异常稳定和最佳的人机同步。,Auto-trak技术,.,Auto-trak技术,Auto-trak 技术,.,AVAPS技术,吸气压力可自动根据每一次的呼吸进行变更，以确保固定的潮气量，提高安全性。 令滴定过程变得更简单。 根据疾病的发展与患者需求的变化作出调整。 改善患者通气效果与舒适度。,.,总 结,人机对抗在无创通气中十分常见，是一个持久而棘手的问题。 多种原因造成人机对抗。 可通过一系列方法降低发生率。 无法完全消除人机对抗。,.,谢谢聆听！,
