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1、第二十四章 颅内压增高和脑疝颅内压颅内压（intracranial pressure，ICP）：成人 80180mmH2O 儿童 50100mmH2O矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。1. 病因：脑体积增加、颅内血容量增加、脑脊液量增加、颅内占位病变、颅腔体积缩小相关因素：年龄（婴幼儿和老人出现症状晚）、病变速度（类似指数关系）、部位、伴发脑水肿程度和病人全身情况聞創沟燴鐺險爱氇谴净。2.机体调节与代偿：（1）脑脊液增减的调节：脑脊液被挤入椎管、吸收加快、分泌减少（2）脑血流量调节：脑血流量=脑灌注压（平均动脉压-颅内压）/ 脑血管阻力全身血管加压反应（库欣Cushing反应）：升高脉压伴心率减慢、心搏出
2、量增加和呼吸深慢，晚期血压下降而心率升高 脑血管自动调节：收缩或舒张血管 残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。3. 颅内压增高的分期和临床表现：（1） 代偿期 （2）早期：颅内压200480mmH2O （3） 高峰期：头痛、呕吐、视盘水肿 （4）衰竭期4. 诊断：头痛、呕吐、视盘水肿诊断即可成立，辅助检查包括头颅X片、腰穿等5. 治疗：（1） 病因治疗：最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除血肿、穿刺引流等（2） 对症治疗：脱水（静脉快速滴注甘露醇）、激素、低温脑疝脑疝：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位酽锕极額閉镇桧猪訣锥。1.脑疝的分
3、类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝和小脑幕切迹上疝等2.小脑幕切迹疝：头痛、呕吐、意识障碍、病变侧（收缩核麻痹）瞳孔散大、对侧肢体瘫痪3.枕骨大孔疝：头痛、呕吐、颈强直、早期呼吸障碍、意识障碍出现较晚第二十五章 颅脑损伤1.颅脑损伤：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤（可72h内处理）2.头皮损伤：皮下血肿（误诊为凹陷性骨折）和骨膜下血肿较局限，小血肿多能自行吸收，头皮裂伤可24h内处理，着重检查有无颅骨和脑损伤彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。3.颅骨骨折：可单独发生，也可合并脑损伤，诊断主要依据临床表现（1）颅前窝骨折：鼻出血、“熊猫眼”征、脑脊液鼻漏（2）颅中窝骨折：耳鼻出血、
4、脑脊液鼻漏、面神经和听神经损伤（3）颅后窝骨折：迟发性乳突和枕下皮下淤血4.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤（1）脑震荡：一过性脑功能障碍，一般不超过30min，检查多无明显阳性体征（2）脑挫裂伤：意识障碍、头痛、恶心、呕吐、严重时生命体征改变、局部体征、CT显示局部脑组织内有高地密度混杂影、继发脑水肿和血肿謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。并发症处理：脑脊液漏（取头高位降低颅内压）、视神经损伤5.颅内血肿：脑损伤中最常见和最严重的继发病变，意识障碍、颅压增高、瞳孔和体征改变（1）硬脑膜外血肿：多来源于于脑膜中动脉，多见于颞部，典型者有“中间清醒期”，CT可见双凸形或弓形高密度影厦礴恳蹒骈時盡继價骚。（2）
5、硬脑膜下血肿：多来源于脑皮质血管，CT可见新月形高密度、混杂密度或等密度影第二十六章 颅内肿瘤和椎管内肿瘤1. 颅内肿瘤：2050岁常见，颅内压增高和局灶性症状和体征，CT（1） 神经上皮组织肿瘤（胶质瘤）：胶质母细胞瘤恶性程度最高星形细胞瘤：颅内最常见的胶质瘤 少突胶质细胞瘤：常钙化（2） 脑膜瘤：常见于矢状窦旁（3） 颅咽管瘤：多见于儿童，钙化（4） 鞍区肿瘤：视力和视野改变、原发性视神经萎缩、内分泌功能紊乱（5） 听神经瘤：位于桥小脑角内，听力损害、压迫小脑引起共济失调2.椎管内肿瘤：常见于胸段，室管膜瘤常见，神经根痛表现为夜间疼痛或平卧痛加重，MRI（1）临床分期：根性痛期、脊髓半侧损
6、害期、不全截痪期和截瘫期（2）脊髓半切综合征（Brown-Sequard Syndrome)：病变节段以下，同侧瘫痪和深感觉消失，对侧痛温觉缺失茕桢广鳓鯡选块网羈泪。（3）颈交感神经麻痹综合征（Horner 综合征）：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴。第二十八章 颅内和椎管内血管性疾病1.颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血、局部压迫、癫痫、迟发性缺血、脑积水2.颅内动静脉畸形：颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损第三十一章 颈部疾病1. 甲状腺功能亢进：原发性甲亢最常见（85%90%），2040岁，女性多见（1）
7、 原发性甲亢临床表现：甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出（2） 继发性甲亢临床表现：继发结节性甲状腺肿，不对称，无突眼，心肌损害2. 甲状腺功能亢进的外科治疗（1） 手术适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 抗甲状腺药物或I131治疗后复发妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，并可以不终止妊娠（2） 手术禁忌症：青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者（3） 手术并发症：术后呼吸困难和窒息：最严重的并发症，出血、喉头水肿、气管塌陷喉返神经损伤：声音嘶哑喉上神经损伤：音调降低，饮水呛咳甲状旁腺功能减退：
8、低钙血症、手足抽搐甲状腺危象：高热、脉快以及神经、循环和消化系统等功能紊乱3.掌握甲状腺肿瘤的病理分型及其临床特点、临床表现及诊治。（1） 甲状腺腺瘤：滤泡状和乳头状，前者多见，40岁以下妇女（2） 甲状腺癌：乳头状、滤泡状、未分化、髓样癌第三十二章 乳房疾病1. 乳房的淋巴引流四个途径：（1） 大部分淋巴液经胸大肌外侧缘回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结（2） 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴液（3） 两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧（4） 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝2. 乳房的正确检查方法（1） 视诊：形状、大小、平整、有无红肿、
9、水肿或橘皮样改变、乳头（2） 触诊：外上、外下、内下、内上、中央区（3） 钼靶X线检查、超声、活组织病理检查3. 急性乳房炎的病因、临床表现、预防和治疗要求（1） 病因：乳汁淤积和细菌入侵所致，多见于产后哺乳的妇女（2） 临床表现：红、肿、痛、热（3） 治疗：消除感染、排空乳汁、早期抗生素、脓肿需切开排脓4.乳腺癌的病理分型、临床表现、分期、诊断和治疗（1）病理分型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌（2）转移(肺、骨、肝)：局部扩展、淋巴转移、血运转移（3）临床表现：乳房无痛、单发的肿块、常用局部隆起或凹陷、外上象限居多侵及Cooper韧带：乳房皮肤凹陷，酒窝征 乳头肿块
10、侵入乳管：乳头凹陷癌细胞堵塞皮下淋巴管：橘皮样改变 炎性乳癌：红肿、刺痒、增厚、粗糙（4）治疗：手术治疗、化疗、内分泌治疗、放疗和生物治疗第三十三章 胸部损伤和胸壁胸膜疾病1.胸部急救处理原则（1）判断伤情：稳定完成体检和辅助检查 不稳定低血压和呼吸窘迫（2）低血压：CVP、对扩容反应不佳进行性血胸胸腔引流300ml/h开胸手术CVP、颈静脉怒张、心音遥远心脏压塞心包穿刺探查开胸手术（3）低血压和呼吸窘迫：气管移位、颈静脉怒张张力性气胸穿刺减压胸腔引流（4）呼吸窘迫：胸壁反常运动、低氧血症严重连枷胸（多处多根肋骨骨折）气管插管颈部创伤、喘鸣、吸气困难急性气道梗阻环甲膜切开胸部吸吮伤开放性气胸封
11、闭伤口、闭式胸腔引流2.急症开胸探查的指征（1）胸膜腔进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）肺裂伤或气管、支气管损伤（4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损 （7）胸内存留较大的异物3.肋骨骨折的治疗原则：止痛、止咳、制动和固定、防治并发症和感染4.气胸：闭合性（胸内压大气压）、开放性（胸腔内压力=大气压）、张力性气胸正常胸腔负压：吸气相810cmH2O 呼气相35cmH2O5.张力性气胸的诊断和治疗：穿刺减压、闭合性胸腔引流（1）极度呼吸困难、端坐呼吸、缺氧籟丛妈羥为贍偾蛏练淨。（2）可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴。（3）叩诊呈高度鼓音、听
12、诊呼吸音消失、伤侧正压、健侧负压减低（4）胸部X线检查胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧6.闭式胸腔引流术：水封瓶（1）引流管放置：入胸23cm、瓶内端入水34cm、胸壁引流口距离水封瓶液面应有60cm落差防止倒吸渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦。（2）适用证：中大量、开放性、闭合性或张力性气胸，血气胸，剖胸手术后等（3）拔出引流管的依据：胸内气液无残留，肺扩张良好，引流管通畅胸内气液少量残留，肺扩张好，引流管不通畅7.进行性血胸的诊断：（1）持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量血压仍不稳定（2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时（3）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低
13、，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近8.创伤性窒息：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害临床表现：面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑、视力和听力损害9.心包填塞：贝克三联征（Beck）颈静脉压升高、心音微弱、动脉压降低10.脓胸：指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染（1）急性脓胸：6周内，继发于肺部感染，耐药性金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和链球菌多见临床表现：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、甚至发绀和休克；体检患侧语颤减弱、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱、纵膈移向健侧；X线显示有积液所致的致密阴影；B
14、超能明确定位铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡。治疗：控制感染、脓胸穿刺或闭式引流排净脓液、控制原发感染（2）慢性脓胸：急性脓胸治疗不当或不及时、脓腔内有异物残留、合并支气管胸膜瘘等临床表现：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血等慢性全身中毒症状；体检可见胸廓塌陷、呼吸运动减弱、叩诊浊音；X片可见胸膜增厚气管和纵膈移向患侧（胸膜纤维化，瘢痕收缩）擁締凤袜备訊顎轮烂蔷。治疗：改善营养、去除病因、脓腔引流、手术治疗第三十五章 肺部疾病1.肺癌的病因：吸烟、长期接触致癌物质、遗传因素、人体内在因素等2.肺癌的病理和转移：直接扩散、淋巴转移、血行转移（1）非小细胞肺癌NSCLC：鳞状细胞癌：50岁以上、男性多见、中央型肺
15、癌、生长速度较缓慢腺癌：发病年龄较小、女性多见、周围型肺癌、生长较慢大细胞癌：起源于大支气管、脑转移（2）小细胞肺癌SCLC：发病率比鳞癌低、发病年龄较轻、男性多见、中央型肺癌、生长快3.肺癌的临床表现：与肿瘤的部位、大小、是否压迫邻近器官、有无转移等有关（1）早期：往往无任何症状、多在胸部X线检查时发现（2）中期：血痰、咳嗽、胸闷等（3）晚期压迫、侵犯邻近器官和组织或发生远处转移：压迫或侵犯膈神经，同侧膈神经麻痹 压迫或侵犯喉返神经，声带麻痹、声音嘶哑侵犯胸膜，胸腔积液持续性胸痛 压迫上腔静脉，面颈、上肢和上胸部静脉怒张侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难 上叶顶肺癌（Pancoast tumor）:侵入纵膈和压迫位于胸廓上的器官和组织，剧烈胸肩痛、水肿、臂痛和上肢运动障碍、Horner综合征贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷。4.肺癌的诊断：早期诊断具有重要
