早产诊治规范资料讲解

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1、,早 产 (Preterm Birth),报告人: 胥红斌 科 室: 产 科 淮安市妇幼保健院,早产的临床诊断与治疗指南（2014） 妇产科学分会产科学组,产科医师的5件P事,Preterm birth （早产）,A,Preeclampsia（子痫前期）,B,Postpartum hemorrhage（产后出血）,C,Prenatal diagnosis and therapy （产前诊断和宫内治疗）,D,E,Problems associated with birth（分娩期并发症）,早产的概况,2012年全球早产儿报告,早产的概况,全球每年死亡早产儿110万 2012年全球早产儿报告指出：

2、 早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了 全世界全部新生儿死 亡的将近35% 现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第 二大杀手 仅次于在肺炎,早产儿死亡率,2012年全球早产儿报告,早产的概况,美国不同年代早产儿率,美国不同人群早产儿发生率的差别,2012年全球早产儿报告,早产的概述,01,过度干预、过度治疗,02,我国早产发生率 6%9% 美国早产发生率 10%11%,03,早产是围生儿死亡和新生儿严重 并发症的最常见和最主要的原因,04,近期并发症：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等 远期并发症：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等,广州医学院

3、附属广东省妇女儿童医院,-10年间早产发生率及病因变化分析. 朱宁湖. 广州医学院学报. 2004年12月第32卷第4期.,早产的灰色区域,早产，多早是太早? 没有标准答案！,极低出生体重儿（VLBWI,出生1500g），超低出生体重儿（ELBWI，出生体重 1 000g）,早产儿的存活率,-段涛：怀孕生孩子那些事 之 早产多早算太早？,上海市第一妇婴保健院,早产的定义,妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重 1000 g,分类,自发性早产,治疗性早产,未足月分娩,未足月胎膜早破,妊娠合并症,妊娠并发症,胎膜早破，绒毛膜羊膜炎,下生殖道及泌尿系感染,妊娠合并症和并发症,子

4、宫过度膨胀及胎盘因素,子宫畸形,早产的病因,宫颈内口松弛,有晚期流产及（或）早产史者,早产的高危人群,7,8,9,10,子宫颈长度（CL）25 mm,子宫颈手术史者,孕妇年龄过小或过大者,异常嗜好者,妊娠间隔过短的孕妇,过度消瘦的孕妇,多胎妊娠者,胎儿及羊水量异常者,有妊娠并发症或合并症者,6,超过50%的早产没有明显的危险因素,Persist in learning,2,诊断及预测,早产的临床表现,早产的诊断,早产的预测（一）,阴道超声检查：宫颈长度25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大,第八版妇产科学 第60-61页,正常值为： 经腹测量 3.2-5.3cm 经阴道测量

5、 3.2-4.8cm 经会阴测量 2.9-3.5cm,宫颈长度30mm，是排除早产发生的较可靠指标,对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度,漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义,早产的预测（一）,胎儿纤连蛋白检测：一般以fFN50ng/ml为阳性，提示早产风险增加； 若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。可以看出，fFN的意义在于其阴性预测价值。,第八版妇产科学 第60-61页,早产的预测（二）,一、前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产,二、妊娠 24 周前阴道超声测量 CL25 mm：强调标准化测量 CL

6、 的 方法,鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查 CL 是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查 CL,2个预测指标,Persist in learning,3,预防及治疗,避免低龄（35 岁）妊娠； 提倡合理的妊娠间隔（6 个月）； 避免多胎妊娠； 提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠； 戒烟、酒； 控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等； 停止服用可能致畸的药物。 对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。,早产的预防,一般预防,孕前宣教,孕期注意事项,早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠； 如果是双胎应了解绒毛膜性

7、质； 如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险； 第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防； 提倡平衡饮食，合理 增妊娠期体质量； 避免吸烟饮酒。,早产的预防,特殊预防,特殊类型孕酮的应用,17羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短,微粒化孕酮胶囊,孕酮凝胶,-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery. Meis PJ, et al. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):1128-35

8、. Review. -Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate: pharmacologic considerations. Feghali Met, et al.Semin Perinatol.2014 Dec;38(8):516-22.,每周肌射,孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。 胎盘、蜕膜组织及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部变化在分娩开始时很重要。 临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。 孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。,孕酮的保胎原理,

9、每日阴道给药,早产的预防,宫颈环扎术的应用,经阴道完成的改良 McDonalds 术式 Shirodkar 术式,经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术,无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。3 种手术的效果相当,-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors. Sun X, et al. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2016 Feb 25;51(2):87-91. -Cerclage: Shirodkar, McDonald,

10、and Modifications. Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol. 2016 Mar 11.,（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠1214 周行宫颈环扎术（八版14-18周）。 （2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。,适应证,特殊预防,早产的预防,尚无证据支持的早产预防方法,卧床休息,- Bed rest in singleton pregnancies for preventing

11、preterm birth. Sosa C, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2004, 1: CD003581. -Preterm birth:prevention and management. Berghella V,et al.Wiley Blackwell, 2010: 198-202.,富含3 脂肪酸或蛋白质的饮食,口服阿司匹林,治疗牙周病,子宫收缩的监测,筛查遗传性或获得性易栓症,筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染,早产的治疗决策,保胎,goal 02,goal 01,goal 03,goal 04,goal 05,goal 01 减少新生儿

12、的死亡率和残疾率,goal 02 容许更可多时间让胎儿在母体内发育,goal 03 容许足够时间进行皮质类固醇治疗,goal 04 减少NICU花费（1000-3000元/天）,goal 05 减少表面活性剂的花费（约5000元/天）,早产的治疗目标,Option 02,Option 01,Option 03,Option 04,Option 05,Step 01 了解早产高危因素，确定预防方法,Step 02 核实孕周,Step 03 明确先兆早产/早产临产,Step 04 确定是否给糖皮质激素,Step 05 确定是否给宫缩抑制剂,早产的诊疗流程,Step 06 确定是否给抗生素,Step

13、 07 根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊,一、促胎肺成熟,主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当,2834 + 6 周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素,地塞米松 6 mg 肌内注射，12 h 重复 1 次，共 4 次 倍他米松 12 mg 肌内注射，24 h 重复 1 次，共 2 次,若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药,妊娠32周后选用单疗程治疗,-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green. RoyalCollege of Obstetricians and Gyne

14、cologists. top Guideline No. 7 London, RCOGEB/L.2014-02-05.,糖皮质激素,降低母儿免疫力,副作用,多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响,-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 3: CD004454.,孕妇血糖升高,不推荐产前反复、多疗程应用,如果糖皮质激素

15、使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。,2016年ACOG指南更新之-早产的管理,二、宫缩抑制剂,为促胎肺成熟治疗赢得时机,宫缩抑制剂能使孕周延长2-7天，但并不降低早产率,有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室（NICU）设备的医疗中心（为宫内转运赢得时机）,2012 年 ACOG 早产处理 指南推荐3 种药物的一线用药：钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,-ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm

16、labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2012, 119: 1308-1317.,常用的宫缩抑制剂有包括：硫酸镁、钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂,1、硫酸镁（B类）,推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A）,拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩,ACOG 指南无明确剂量推荐， 但建议应用硫酸镁时间不超过 48 h，24 h 总量不超过 30 g,FDA警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折,用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量,-Mag