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1、姚,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,同济医院,走进CKD的营养治疗,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,* 生成尿液，排泄代谢产物* 调节水、电解质和酸碱平衡* 维持机体内环境稳定,肾脏的生理功能,肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官,肾脏的内分泌功能,高血压(肾素),(CKD-MBD) (1-羟化酶),贫 血(EPO),慢性肾脏病矿物质与骨异常,走进CKD的营养治疗,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,现 状,慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月
2、，包括 肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常 GFR60ml/min/1.73m2。 不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为 终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)！,CKD是全球性公共健康问题!,我国慢性肾脏病的流行病学,2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率：10.8%,患病率10.8% 患病人数约为11950万,2012年中国CKD调查的横断面研究，共纳入50550例患者,知晓率12.5%,The Lancet. 2012 ,379(9818):815-822 .,最新国外CKD患病率调查数据,我国CKD的发病率高，患者基数庞大，
3、我国约有150-200万ESRD患者,ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病,全国大约29万人接受透析治疗； 至少100多万人还没有得到治疗； 每年以10-12%的速度增长； ESRD病人治疗费用昂贵； 如何让更多ESRD病人得到治疗？,有效治疗的病人,未得到有效治疗的病人,ESRD已成为沉重的社会问题,？,ESRD治疗面临的挑战,1,尿毒症患者长期生存率仍不理想,2,肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈,3,肾移植,急性排斥 带功死亡,血液透析,透析安全性 心脑血管高死亡率,腹膜透析,居家治疗 腹膜炎高发,缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗的优化治疗体系,认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的
4、流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,走进CKD的营养治疗,CKD如何一步步进展？-CKD的分期,CKD起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,肾小球滤过率 (GFR),单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。 1判断肾小球损害的敏感指标 2评估肾功能损害程度 3. 指导治疗, 如饮食、药物,肾小球滤过率(glomerula filtration rate, GFR),慢性肾脏病的分期,KDIGO 2012,高度重视CK
5、D的危害,CKD不是一个单纯局限于肾的疾病，其危害不仅包括： 1）肾性贫血，从CKD3期开始，贫血患者逐渐增加； 2）CKD-MBD（以前称之为肾性骨病)，表现为骨痛，骨折，骨变形； 3）皮肤病变，表现为瘙痒，主要由继发性甲旁亢及皮下组织钙化所导致 更为重要的是：心血管疾病，51%的尿毒症死于心血管疾病！,CKD的一体化治疗,尽早诊断和治疗合 并症，减慢进展 (损伤),估计进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗 (GFR),认识我们的肾脏,小结,慢性肾脏病的流行病学,营养治疗在CKD一体化治疗中的地位,慢性肾脏病的一体化治疗,走进CKD的营养治疗,Peking University First H
6、ospital,如何优化CKD的治疗？,饮食和营养处方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。,20世纪七、八十年代，我国开始引入CKD营养疗法,营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节,2009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛,国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E.Mitch教授指出: 通过积极的营养治疗可以：,目的,保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推 迟开始透析的时间 预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后 纠正各种代谢紊乱，减少并发症,优质低蛋白饮食 保证足够的能量 低盐低脂饮食 低钾低磷饮食 水分的控制,透析前CKD的营养治疗,6 并发症的防治,CKD营养治疗的策略,低
7、蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用 饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展 CKD营养治疗的实施和监测,水钠限制与CKD高血压,低脂饮食改善CKD血脂紊乱,低钾，低磷饮食,纠正贫血,低蛋白饮食（Low protein diet, LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法; LPD主要针对CKD2期4期的病人; LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关症状。,LPD的定义,LPD实施效果(四项荟萃分析),6项RCT, 共890例,其中一半接受
8、LPD，观察1年，将开始透析或死亡定义为肾脏死亡，结论-LPD有效延缓进入终末期肾衰（OR 0.54）（BMJ 1992;304:216),8项RCT, LPD763例， 对照751例,观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失),结论-LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15: 1986),13项RCT, 1919例,结论-LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年 (AJKD 1998;31;954),5项RCT, 1413例NDKD， 108例DKD,结论-LPD延缓DKD和NDKD的进展。(Ann Intern Med 1996;124:627),NATURE CLINICA
9、L PRACTICE NEPHROLOGY 2007 383,限蛋白的11大理由,减少氧化应激； 改善胰岛素抵抗； 减少蛋白尿； 改善脂代谢； ,几个基本概念,成人要达到氮平衡，最小的蛋白质需要量为0.6-0.65g/kg/d。 蛋白质推荐摄入量（RDA），或实际安全的摄入量约0.8-0.83g/kg/d。这可满足大多数（97.5%）健康成人的蛋白需求。,常见食物的生物学价值 全蛋100 人奶100 牛奶95 肉75 大豆74 土豆71 小麦59 大米 67玉米 49 全蛋和土豆136 全蛋和小麦118,食物蛋白中的氨基酸被利用的越多其所谓的生物学价值越高。 蛋奶肉，大豆植物淀粉蔬菜和水果,鸡
10、、鸭、猪、牛、鱼、蛋,豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等,特点：1）容易被人体消化、吸收 2）被人体吸收后利用率高 3）含必需氨基酸丰富,采用低蛋白淀粉作为主食 麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉 麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分 离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量 从9.9%降低至0.6%以下。 低蛋白大米,限蛋白饮食的计算方法,基础：中国肾病食品交换份 步骤,先蛋白,后能量,再其它,LPD实施方式：1）推荐蛋白摄入量,其中的体重是标准体重，参照NHANES或(身高-105cm) 三种方法暂未显示出不同效应,2） 计算蛋白摄入量,举例：女性，155cm, CKD4期,中国肾病食品交换份,3）蛋白
11、质分配,3）蛋白质分配,4）能量计算,5）非蛋白食物能量分配,常见的淀粉类食物：麦淀粉、藕粉、粉丝、粉条等,开同的独特成分：本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生产量，可结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),a-酮酸制剂,每1片开同的组成Aimmermann配方,-酮 酸 / 羟 酸必 需 氨 基 酸 -酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg -酮亮氨酸101 mgL-苏氨酸53 mg -酮苯丙氨酸68 mgL-色氨酸23 mg -酮缬氨酸86 mgL-组氨酸38 mg -羟蛋氨酸59 mgL-酪氨酸30 mg 钙盐50 mg,透析患者的营养治疗,多种原因导致透析患者
12、营养不良,NKF K/DOQI 2000,营养不良,氨基酸(10-13g/次) 肽类 蛋白质(8-10g/次) 葡萄糖,营养物质 摄入减低,高分解 代谢，体内微炎症状态,透析营养物质的丢失,CKD病人营养不良的发生率,76%,如何有效解决透析患者营养不良？,个体化营养治疗,保护残余肾功能,不能一味追求单纯高蛋白饮食,严格低蛋白饮食,营养不良,CKD营养治疗的难点,营养不良导致CKD患者生存质量下降,慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因之一!,Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482,血清白蛋白水平与相对风险呈负
13、相关； 当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，风险增加1倍； 当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，风险会增加5倍。,蛋白质能量营养不良 (PEM) 蛋白质能量消耗 (PEW),Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2008,国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会 2006年6月, Merida, Mexico2007/2008发表于KI上,PEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态。是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的
14、临床表现形式，且单纯补充营养素无效 。,PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上，感染及死亡的风险将提高3-5倍。,营养不良 (营养不足),低营养摄入,炎症,尿毒症毒素,高分解代谢,营养摄入, 已有的饮食限制,伴随疾病: DM, 心血管疾病, 感染, 老龄化,透析中营养丢失,炎症因子的清除,氧化与羰基应激,容量超负荷,厌食症，酸中毒，贫血,内分泌紊乱, 维生素D缺乏, PTH,透析治疗相关因素，人造血管，透析膜,死亡率, 住院率, 生活质量,白蛋白, 甲状腺素素运载蛋白,脂质 CRP,炎症细胞因子,动脉粥样硬化性心脏病, 血管钙化,体重, BMI, 体
15、脂, 肌肉丢失,与生存率相矛盾,PEW,恶病质,蛋白质能量消耗,Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple Wanner, Kidney International 2008,CKD发生PEW的可能机制,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良全身慢性炎症反应状态心、脑血管疾病 MIA综合征(营养不良-炎症反应-动脉粥样硬化综合征),CKD-PEW适用的临床诊断标准,清除尿毒症毒素 清除炎症因子 改善食欲 合理补充营养 促进蛋白合成因子：GH, IGF-1, 胰岛素等 减少营养丢失：蛋白质、热量等,PEW的处理原则,预防胜于治疗 个体化治疗 多靶点治疗 对因对症治疗,促进蛋白质合成因子,从理论上说，促进合成代谢应比增加营养物质补充更加有效。 Nutr Clin Pract 2005;20(2): 202-212,KDOQI 推荐摄入热量为3035 kcal/kgd 实际热量摄入2427 kcal/kgd,优质低蛋白饮食 保证足够的能量 低盐低脂饮食 低钾低磷饮食 水分的控制,LPD实施方式,色拉油 猪油 奶油 酪梨 腰果 核桃,米饭 面 面包 蛋糕 蔬菜 水果,热量从哪来?,1. 糖类 (55-65%),2. 脂肪 (25-30%),3. 蛋白质 (5-10%),主 要 食
