《心衰患者的麻醉处理例电子教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心衰患者的麻醉处理例电子教案（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一例心衰患者的麻醉处理,病例介绍,患者 男性，58岁，身高 172cm，体重 75kg 主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-06 22:23入院 既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认“高血压病”、“糖尿病”等病史,入院查体,T:36.3,P:87次/分，Bp:121/86mmHg 肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音 心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音 腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重 四肢：双下肢未见明显水肿,辅助检查,血常规：WB
2、C 9.30109/L RBC 4.97109/L HGB 143.1109/L Hct0.432 PLT138 109/L 电解质：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/L 出凝血时间： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 心衰标志物 BNP：848pg/mL 心梗三项：未见异常,初步诊断,1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝 2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能级 3.肠破裂修补术后,会诊意见,病情变化,入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-04-07 02:25经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保守治疗 患者
3、因喘憋加重不能平卧于2013-04-08 14:30转心内科纠正心功能 入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转,病情变化,患者于2013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化 外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗,术前辅助检查,血常规：WBC14.29109/L RBC4.81109/L HGB144.7109/L Hct0.422 PL
4、T138109/L 尿常规：GLU- PRO+ KET- 出凝血时间： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21 电解质：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/L 肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94 CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚 心影增大，心包少量积液,患者入室情况,神志清楚，精神差，可平卧 查体： HR:98次/分，Bp:109/68mmHg 肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音 心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音 下肢：双下肢无明显水肿,讨论,对于此患者 如何评估该患者心脏功能？ 如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等
5、）,心力衰竭,心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征 原因:心梗 心肌炎 后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液 心包填塞 肺部疾病,心力衰竭临床表现,劳力性呼吸困难(体力活动受限) 夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等,颈静脉充盈，发绀，静脉压增高 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿 X光片显示右心扩大,客观证据：EF0.5 or E/A 1,心力衰竭治疗,纠正基础病因 诱发因素 高浓度吸氧 PEEP310 镇痛镇静减少氧耗咪唑吗啡 减轻心脏负荷利尿扩张血管 增加心肌收缩力 激素,心功能分级,级：为体力活
6、动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等 级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适 级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适 级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感,体能评估（MET, Metabolic Equivalent）,术前综合评估 -外科手术危险性,Goldman多因素心脏危险指数（1977年）,术前评估-心脏危险指数,心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南,麻 醉 方 式,Regional anesth
7、esia VS General anesthesia,麻醉选择的原则,止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量,麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便,The skill 53:906-918.,吸入麻醉药与心肌保护心脏手术meta-analysis 2,Landoni G,et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.,2007 ACC/AHA指南,使用吸入麻醉剂 Class a（建议-can be beneficial）Level B
8、对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。,2007 ACC/AHA指南,围手术期低体温,300例患者行基本外科手术 随机, 双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组,Frank SM et al, JAMA 1997;227(14),术 后 监 测,ST段监测,术后心肌缺血不能被识别 多数AMI是NSTEMI 发生在术后24hr 50%病人主诉胸痛,ST段监测,术 后 监 测,心肌酶监测 cTnI 或者 cTnT,术 后 监 测,治疗贫血,术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系, 尤其是已知冠心病患者 血红蛋白降低, 死
9、亡率增加, 尤其是合并心血管疾病者 对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上,术前血红蛋白与死亡率,Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60,未治疗的贫血,麻醉前准备,1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压 2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾4mmolL 3、术前用药应在手术室必要的监测下给予 4麻醉前准备好可能用到的设备和药物,麻醉计划,麻醉方式：气管内插管全麻 诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵 麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷 监测指标：ECG、SpO2、有创
10、BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等,麻醉过程,血气分析,CO监测,手术时间2小时20分钟 术中尿量200ml 输液：万汶500ml，平衡液500ml,术后情况 2013-04-24,入ICU后 HR:96次/分，Bp:116/61mmHg 复查心脏超声示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低 左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量） 肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰 主动脉瓣增厚合并微量返流,术后情况,2013-04-25 复查血气PH:7.4 PO2119.4 PCO2 31.3 BE-4.7于
11、16:10拔出气管导管 2013-04-26 13:20患者出现胸闷、胸疼、大汗，给予吗啡、速尿硝酸甘油对症处理后症状逐渐缓解 复查肌红蛋白65.2ng/mL，心肌钙蛋白12.82ng/mL,术后情况,2013-04-27 复查心脏超声示：EF27%，全心增大，左心功能重度减低，肺动脉压中度增高伴三尖瓣重度返流，心动过速，主动脉瓣退行性变-缺血性心肌病？扩张型心肌病？HR124 RA54 RV27 LA53 LVEDd69 考虑患者心功能极差，于2013-04-28 16:30转入心内科继续纠正心功能,心脏病病人手术危险性取决于,心脏病本身性质、程度和心功能状态 非心脏病变对循环的影响 择期或急诊手术 手术创伤大小和对循环功能干扰的程度 麻醉与手术者的技术水平 术中和术后的监测条件,
