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1、,2010CPR国际新指南 及体外电击治疗,公元前800前Elijaah提出口对口人工呼吸 1956 zoll首先用胸外除颤获得成功 1958 safer再次提出口对口人工呼吸 1960 koweahoven用胸外按压建立人工循环 于是诞生现代心肺复苏,经过1966 1974 1980 1986 1992年反复修订 2000年2月AHA制定了目标指南CPR2000 2005年1月ILCOR提出了CPR治疗建议 2007年1月2007年CPR(心肺复苏)国际指南 2010年10月制定了2010年CPR指南,早期除颤的原则,在有目击者的心搏骤停中，最常见的初始心律是室颤或快速的无脉性室速，心脏不能
2、泵出血液。 治疗室颤的唯一有效方法是电除颤。 除颤的成功率会随着时间的流逝而迅速降低。 如果不治疗，室颤会恶化导致心跳停止。 除颤越早，存活率越高,CPR可以为心脏和脑部提供少量血流，但不能直接恢复规律的心律。,(1) 在公共场所的生存链系统中AED的使用,目前证据不足，还不能确定是否应建议在家庭配置AED,建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。,在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆等）推广AED项目。,为了提高这些程序的有效性，新指南继续强调组织、计划、培训与EMS系统连接以及建立持续提高质量过程的重要性。,理
3、由：使用单相波形时，2J/kg的首剂量可消除18%到50%的心室颤动，病例报告的记录是最高使用9J/kg的剂量进行成功除颤,且没有副作用。,儿童除颤更改要点,双击添加标题文字,2005（旧）版：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首次剂量是2J/kg，第二次及后续的剂量是4J/kg。,2010（新）版：可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，后续电击能量级别应至少为4J/kg并可考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。,先给予电击和先进行心肺复苏的比较,切记尽量减少胸外按压的中断，需要分析心律时中断CPR时间不应当超过10秒。 如果有两名或三名施救者在场，应进
4、行心肺复苏，同时拿取AED。 在医院内，医务人员目睹发生心脏骤停应立即进行心肺复苏，并尽早使用准备好的AED/除颤器。,理由：1、心室颤动发生数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。 2、进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高除颤并恢复自主循环的可能性。 在一项回顾性研究中，发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现恢复后的神经系统状态有所提高。因此先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动的整体存活率。,双击添加标题文字,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤前进行心肺复苏。,从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,(5) 1次
5、电击与3次电击方案治疗心室颤动的对比,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。单次电击除颤方案可显著提高存活率。考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，所以支持进行单次电击后立即进行心肺复苏而不是连续电击除颤。,如果进行2或3次电击之后,室颤/无脉性室速仍持续,可考虑使用一种下述抗心律失常药物：,重点人群,胺碘酮(室颤/无脉室速仍持续者),利多卡因(胺碘酮的替代药物),硫酸镁(QT间期延长的患者的扭转型室速),(6) 双相波和单相波的比较,2010版未更改2005版的内容,双击添
6、加标题文字,院内院外研究数据表明，双相波电击的能量设定相当于200J或更低，终止心室颤动的成功率相当或更高。 目前还不能确定哪种波形（单相波和双相波）对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。,(7) 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比,2010版未更改2005版的内容,双击添加标题文字,根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相同的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。,(8) 电极片（板）位置,2005（旧）版：前（右胸前方，锁骨下）-側（左乳房的側壁）位置。 其他可接受的电极片位置有二种，右侧和左侧双腋部；或左侧放在心尖部位置,
7、其他放在右或左侧上背部。,主电极,侧电极,(9) 装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤,理由：如果电极片过于靠近起博器或植入式心律转复除颤器,则在除颤后对应装置可能会出现故障。 单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆，妨碍心室颤动检测。,2005（旧）版：如果放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置的电击片应距离该设备至少2.5厘米。,2010（新）版：前方-后方以及前方-侧壁位置通常是植入式起博器和除颤器安装的位置，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。,(10)同步电复律,室上性快速心律失常,2005（旧）版： 1、心房纤颤电复律治疗的建议单相波能量首剂量是100至200J。 2、
8、现在可以使用双相波进行电复律治疗，但尚未确定进行电复律治疗的最佳剂量,根据对心房纤颤 进行选择性电复律治疗的经验推断，首剂量在100至120J之间可以消除心房纤颤的有效率为80%至85%，并可根据需要增强。,理由：多项研究证明,使用能量设定为100至200J的心房纤颤双相波电复律治疗的有效性取决于特定波形。,2010（新）版： 1、心房纤颤电复律的治疗建议双相波首剂量是120至200J。 2、心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。 3、成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低的能量，使用单相波或双相波装置时，一般采用50J至100J的首剂量，如果首次电复律电击失败，操作者应逐
9、渐提高剂量。,体外电击除颤(AED)之 标 准 操 作 流 程（依据最新的CPR2010国际指南）,医护配合双人法,根据CPR2010国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场体外电击除颤（AED)，建议统一遵循下列 操作程序指引 注释字母编码abcd代表基础生命支持 数字编码序号表示先后操作步骤 数字“0”表示需提早做的前期准备,1. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告 （简称“一看”，由第一目击者首先施救） 2. a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”, （“二唤”） 观察呼吸是否正常，限4秒钟完成 3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统 （“三呼”） 携
10、带面罩-球囊和急救箱、并拿取AED 助手回应 “是” 4. c0摆放抢救体位： 去枕、解上衣、垫背板， （准备） 下达口头医嘱“建立静脉通路” 助手回应 “是”,5. c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头 （判断） 巡视四肢和面色改变，限6秒完成， 口述 “无循环征象” 6. c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手势和 姿势、18秒钟连续用力地完成30次按压 7. c3下达紧急医嘱： “立即开放气道” “保持气道通畅” （边压边说） “肾上腺素1mg静脉推注” 助手回应 “是”,8. a3检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者 的头顶部，先打开口腔检查并清除异物， 装配面罩-球囊，必须始终
11、维持气道畅通 9. a4徒手开放气道：助手用“托举双颌”手法使 患者头后仰，并且全程保持头部无回位， 管理气道是助手最重要职责（稍后用器械） 10.b0准备呼吸器械：助手用规范的“E-C”手法, 单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气,11.b1给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次， 每次通气 1秒至胸部抬起，共用时5秒 两次通气结束。 12 d0由第三者（考官）将AED送达患者身旁。 13 d1立即下达医嘱：“打开AED、清洁胸部皮肤、连接 电极片” （助手要回应“是”，并打开AED、用纱 布擦拭病人胸部皮肤） 术者继续胸外心脏按压。新指南强调在除颤过程中 即使是非常短暂的CPR中断也是有害的
12、。,14.d2 连接除颤仪：助手遵循AED语音提示， 按照图示将电极贴在病人胸部的皮肤 上（要求电极位置正确），将电极插头 插入亮灯处的插座上，接上电极，插入 插头，正在分析病人心律不要碰触病人。 15.d3 助手口述：停止胸外心脏按压“闪开” 并做人墙保护动作，要求动作规范， 并在第2轮的30次胸外按压即18秒钟内完成。,16.d4 判断是否室颤：AED自动分析心律 建议除颤正在充电，不要接触病人身体 术者下达医嘱：不要碰触病人， “闪开”。并做人墙保护动作。 17.d5 尽快给予一次电击：放电前再次 确认“我已离开、你已离开、大家都 离开放电”，按下橘黄色 按钮，除颤 完成。,18.c/b
13、 继续CPR轮回：从按压开始，按压/通气 遵循30:2交替、2分钟不间断地完成5个周期 19.BLS 全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图 20.除颤成功：恢复体位、吸氧、转送ICU,聚焦CPR指南的亮点及研究进展,自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation, ROSC） 心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）,CPR成功的关键,CPR目标,终极目标：出院存活率 次级目标：减少神经系统损伤,重建循环,生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤。 心脏按压质量：频率、深度、回弹
14、、减少中断。,心脏骤停后综合征的治疗远期,CO 全身缺血导致组织器官损伤 及再灌注发生损伤 脑损伤 心肌功能障碍 全身缺血再灌注反应,强调CPR质量,尽量缩短停止按压和除颤间的停顿,可提高除颤成功率和存活率。 应用具有感知和反馈CPR能力的除颤仪并从其获得有价值的信息，能提高院内外复苏团队的训练质量,以提高CPR质量,CPR 评估和反馈技术,Q-CPR探头,在胸外按压时测量胸部的起伏速度,多功能电极片,根据通气量测量胸部阻抗,按压和通气算法,视频和声频反馈,按压: 1. 释放是否完全 2. 按压深度 3. 按压速度 4. 工作循环,通气: 1. 通气量 2. 通气频率 3. 通气时间,2010
15、指南的亮点,从“A-B-C” 到 “C-A-B”,2010 CPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者（除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道，人工通气，胸外按压） 到 “C-A-B”（胸外按压，开放气道，人工通气）的变化。,按压深度的变动,对于成人CA按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA推荐4-5cm/1.5-2英寸，增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的 CT研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于胸廓前后径的20%，在儿童按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径1/3）,对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。 因此在成人应推荐
16、按压深度为5cm/2英寸，在小儿为4cm/1.5英寸。,按压时胸壁回弹,在分析CPR不成功时，除胸外按压深度不到4cm外，还有一个重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普通。 在实施CPR时，施救者仍将手放在胸壁上，没有特别评介此种情况的ROSC期间的存活率、住院存活率、出院存活率与伴有否胸壁完全回弹有关。,关于按压的频率,虽然施救人员常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，结果导致实际按压次数减少 实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复神经完好的决定因素 由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压100次/分，120次/分，要极少中断。,2010 指南继续强调的重点,早期识别成人CA关键是评估病人的反应及异常的呼吸。CA患者开始可能有喘息
