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1、小儿腹腔感染的抗菌药物治疗,内容提要,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,细菌性腹膜炎分类,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎):多发生于39岁儿童,女童稍多,常患有较严重慢性疾病 继发性腹膜炎:占绝大部分,常见于急性阑尾炎,梅克尔憩室炎,结肠憩室炎,坏死性肠炎 第三型腹膜炎,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎(也有少数原发性腹膜炎)经规范治疗后症状仍持续或48小时后症状复发,迁延不愈 特点:
2、 属医院获得性感染 临床(包括探查)难得发现明确感染灶 多为耐药菌,可有少见细菌如金葡菌,念珠菌 可能与肠道菌群易位有关,复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染:手术可可完全请除病灶,仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染:感染超越受累器官进入腹腔,例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感染 外科处理不能完全清除感染源,需使用抗感染药物进一步治疗,严重腹腔感染,伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染,脓毒症(Sepsis)感染+SIRS,实践证明: SIRS诊断标准过于宽松,缺乏特异性 脓毒症诊断(SIRS感染)过于简单、笼统,有鉴于此,美国、欧洲5个有关学会(ACCP、SCCM、ESICM、AT
3、S、SIS)于2001年底联合召开会议,决定不再强调原有的SIRS诊断标准,并制订了脓毒症的详尽诊断标准 脓毒症= 感染(确证或高度怀疑)+下列某些参数 Intensive Care Med, 2003,29:530-538,脓毒症诊断参数,严重脓毒症(severe sepsis,严重全身性感染)是指脓毒症伴有某些器官功能障碍、灌注不足(少尿、乳酸血症等),或低血压等,实际上其含义与感染性低血压和感染性休克十分接近,感染性低血压(septic hypotension)特指全身性感染引起的低血压现象,即收缩压90mmHg或较原来水平低40mmHg以上 感染性休克(septic shock)是指脓
4、毒症患者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在,或应用血管活性药物或正性肌力药物,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区,如化脓性阑尾炎,结肠憩室穿孔 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌,较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染,如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害,多为重度腹腔感染 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌,多为耐药菌,如产ESBL的大肠埃希菌,阴沟肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,复苏(必要时) 处理感染源 基本手段是手术切除 坏
5、死组织清创,通畅引流 穿刺引流(感染灶局限) 应用抗菌药物 营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道:主要是革兰阴性肠道杆菌(大肠埃希菌,克雷伯菌,肠杆菌属),肠球菌 远端小肠:革兰阴性肠道杆菌为主,专性厌氧菌如脆弱类杆菌渐多 阑尾、结肠:革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌 非发酵菌(铜绿假单胞菌,不动杆菌)在病情进展中也占有重要地位 原发性腹膜炎:肠道杆菌科细菌,球菌20%,厌氧菌极少,用药时机,一旦诊断腹腔感染,应立即开始抗菌药物治疗,不可犹豫观望 起始治疗的及时性与恰
6、当性同样重要,对预后影响极大 尽早收集标本(腹腔液、血液、脓液)作细菌培养及药敏试验,作为调整用药的依据,恰当起始治疗的标准,培养出来的所有病原细菌,至少对一种所用抗菌药物敏感 没有细菌学资料时,所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌(例如G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌) 用药剂量要足够,社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗,轻、中度腹腔感染 头孢3代(头孢曲松,头孢噻肟等) 头孢4代(头孢吡肟) 青霉素类(哌拉西林) 联合用药: 均可加用甲硝唑 原发性腹膜炎:头孢3代(头孢噻肟,头孢曲松),社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗,重度腹腔感染 单一用药: -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂:头
7、孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯类:亚胺培南,美罗培南 联合用药: 头孢菌素类:第三代或第四代头孢菌素甲哨唑 单环类:氨曲南+甲硝唑(或克林霉素),高危病人起始经验治疗策略,高危病人的识别: 感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者 策略: 贯彻“全面覆盖,重拳出击,一步到位”的方针;不宜常规逐步升级,经强有力的治疗感染病情得到控制后,可以进行降阶梯治疗(De-escalation Therapy) 参考细菌培养及药敏结果,仔细分析病情,审时度势,适当调低用药档次,减少用药品种,或用口服制剂代替静脉给药 能用窄谱药的尽量不用广谱药,能用普通药的尽量不用贵重药
8、,能单药治疗的不联合用药,疗程,腹腔感染症状完全消除 体温正常3天 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发,应进一步调查,以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果,医院获得性腹腔感染,发生于腹部手术后 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌, 如产ESBL的大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌 专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染,目标性治疗,取得细菌培养与药敏结果后,根据治疗反应调整抗菌药物,不可单纯对号入座 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药,可能为ESBL所致;避免单纯使用3代头孢,可使用添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺酶类,如头孢哌酮/舒巴坦
9、 阴沟肠杆菌,枸橼酸杆菌对全部3代头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产AmpC酶,可用碳青霉烯类抗生素或试用4代头孢,腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用,新生儿患者抗菌药物的应用,避免使用毒性大的抗菌药物,包括氨基糖苷类,万古霉素,去甲万古霉素;确有应用指证时,必须进行血药浓度监测 避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物,包括氯霉素,四环素类,喹诺酮类,磺胺类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类,需减量使用 应按日龄选择用药剂量,新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量,头孢噻肟 50mg/kg q812h 头孢曲松 2550mg/kg q2
10、4h 头孢吡肟 3050mg/kg q12h 头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q812h 哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q812h 氨曲南 30mg/kg q68h 亚胺培南 25mg/kg q812h 美罗培南 20mg/kg q8h 克林霉素 5mg/kg q8h 甲硝唑 7.5mg/kg q12h,小儿患者抗菌药物的应用,尽量避免使用耳、肾毒性大的氨基糖苷类和万古霉素、去万古霉素;确需使用时,要严密观察不良反应,有条件者应进行血药浓度监测 四环素类不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类避免用于18岁以下未成年人,儿童腹腔感染抗菌药物静滴剂量,头孢噻肟 50mg/kg q8h 头孢曲松 50mg/kg q24h 头孢吡肟 50mg/kg q8h 头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q68h 哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q68h 氨曲南 30mg/kg q6h 亚胺培南 1525mg/kg q6h 美罗培南 2040mg/kg q8h 克林霉素 7.5mg/kg q68h 甲硝唑 7.5mg/kg q612h,谢谢,