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1、2020/8/11,1,痔病治疗进展 -PPH手术,广元市第三人民医院 外三科 刘君德,广元市科研课题,2020/8/11,2,痔 病,2020/8/11,3,根据Thomson的新理论-肛垫下移学说，经过1977年英国痔的专题讨论会、1979年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠肛门外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念；,对于痔的最新认识,2020/8/11,5,痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者。 痔组织类似于“勃起组织化生”的结构被称为“直肠 海绵体”或“窦状静脉”.具有“勃起”功能。 窦状血管的破坏是痔形成的重要组织学基础。,对于痔的最新认识,20
2、20/8/11,6,痔类似于口杯的密封垫 有症状的痔才治疗（药物+手术） 痔病只有人类才患的疾病，其它哺乳动物均发现患有痔病,人类直立行走，重力作用？ 儿童少见,维持肛门自制功能,2020/8/11,7,关于痔病的发病因素,解剖因素 （1）肛垫下移学说（最新学说） 内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构血管丛及动静脉吻合发生的病理学改变和移位。 （2）静脉曲张学说（传统学说） 门脉及直肠静脉都无静脉瓣易于淤积而使静脉扩张。加上直肠上下静脉丛壁薄，位浅和静脉回流受阻而扩张曲张成痔。如感染或血栓都可使痔加重。,2020/8/11,8,痔的肛垫下移学说,盆底动力 学改变,Treitz肌 退行性变,动静脉
3、吻合 调节障碍,病理性 肥大,脱垂,出血 疼痛,2020/8/11,9,关于痔病的发病因素,职业因素 长期久坐久立久蹲体位，影响盆腔血液循环 坐车骑马受机械刺激血管扩张淤血成痔,2020/8/11,10,关于痔病的发病因素,生活习惯原因 1：喜食腥辣食物饮酒刺激直肠粘膜充血破裂 2：蹲厕时间过长 不良习惯，病发率高，,2020/8/11,11,胃肠方面的影响 1：长期便秘 2：久泻久痢 痔与一些腹泻明显有关，如溃结，胃肠炎，功能性腹泻,关于痔病的发病因素,2020/8/11,12,腹压增高 1、妊娠，分娩 2、前列腺肥大，尿道狭窄，排尿不畅,关于痔病的发病因素,2020/8/11,13,痔病其
4、它发病因素,脊髓损伤 高淀粉酶血症 血脂体：可能导致肛压升高，A-V吻合调节障碍。 支持组织松弛所致。脱出性疾病相伴发。,2020/8/11,14,痔的发病机理,窦状血管的破坏是重要组织学基础 （1）痔病出血来源于何处：不是毛细血管丛、静脉，而是来源于窦样血管。 （2）度体征少，而出血多。期病重而出血轻？,2020/8/11,15,病理机制,（3）内痔的窦样血管破坏可能期相对轻，仍维持较高的压力。因此，其窦样血管一旦被破坏出血较多，速度较快. （4） 期窦样血管破坏重压力低，持续渗出组织水肿而出血反而减少,2020/8/11,16,病理机制,（5）窦样血管的内外弹力板多呈伸展状态，支持痔的窦样
5、血管压力增高和高压性肛垫的存在，这是早期痔肛内压增高的部分原因。 （6） 在切片中高度扩张的静脉并不多见？ 痔不是静脉曲张形成的，故痔的病理改变不是静脉扩张。,2020/8/11,17,肛垫内动静脉吻合调节障碍,静息时，肛垫粘膜向下移动，静脉吻合管关闭,粪便内特定化学物质刺激（辣菽素、酒精等）,毛细血管前括约肌痉挛吻合管开放,动脉压骤增、静脉扩张，肛垫组织缺氧,组织胺释放，吻合管更扩张,血液淤滞、组织水肿、血凝块形成,局部坏死（症状性痔）,肛垫动静脉吻合调节障碍 与痔的关系,2020/8/11,18,病理机制,treitz肌是肛垫重要组分和支持结构 痔组织固定支持结构的破坏是痔病形成的重要原因
6、。 是结缔组织和平滑肌纤维的网状复合体 肛垫固定支持结构的破坏使肛垫移位，回缩能力差，排便后可以自行还纳，造成日渐严重的肛垫下移和脱出而不能还纳。,2020/8/11,19,Treitz肌退行性变,用力排便，粪块推肛垫下移,支持组织松弛(因断裂或变性),排便结束后肛垫回缩障碍,肛垫充血性肥大肛门阻力增加,静脉扩张 静脉壁脆性增加,粪便推拉、磨擦 （机械剌激）,痔脱出、出血 （症状性痔）,肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系,2020/8/11,20,肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系,2020/8/11,21,病理机制,金属基质蛋白酶MMP9的活性增高 为什么有“痔”不在年高，痔病不随年
7、龄增长，而发病率增高。可能存在内在的破坏因素。 MMP9是金属脂蛋白酶家族的重要组分。具有降解基底膜的明胶酶原的作用。而明胶酶原是弹性纤维的重要部分。 MMP9活性增加，可导致固有层结缔组织疏松。进而使肛垫弹性下降，血管通透性增加，加重痔的水肿形成。,2020/8/11,22,病理机制,引起MMP9表达增加的原因 炎症和创伤因素是痔组织MMP9增高的重要原因 痔组织中存在较多的单核巨噬细胞 单核-巨噬细胞是INOS主要来源。 炎症因子可以增加MMP9的表达 形成对痔组织纤维复合体的主动降解过程,2020/8/11,23,内痔的分期,I期： 便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止 II期： 便时出
8、血伴内痔脱出，便后可自行回纳 III期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳 IV期：内痔永久脱出，无法回纳,2020/8/11,24,2020/8/11,25,外痔的分类,外痔 是痔肠下静脉丛的曲张团块，位于齿线以下，表面为皮肤所覆盖。,2020/8/11,26,常见痔外痔图片,血栓性外痔,赘皮和血栓性外痔,炎性外痔,静脉曲张性外痔,2020/8/11,27,混合痔,混合痔： 由于直肠上下静脉丛相互吻合相互影响，因而痔块位于齿线上下表面同时覆盖有直肠黏膜和肛管皮肤，成为混合痔。 分类： 皮坠性混合痔（皮坠部分与内痔部分连于一体） 静脉曲张性混合痔（痔上静脉与痔下静脉相互联通的结果）,2020/8/
9、11,28,症状与体征,一、便血 特点：无痛性、间歇性便后出鲜血呈滴状或喷射状，便后即停。 不同的痔与治症状体征差异很大。 二、痔块脱出。 三、疼痛。 四、瘙痒。 五、体征。（指检、肛镜、蹲位检查机）,2020/8/11,29,混合痔,痔块脱出 轻者自行还纳 重者用手推回，否则痔块可被嵌顿。 痔块的增大和脱出，常与大便相关， 括约肌收缩力减退，当腹压增加时即脱出。形成环痔。,2020/8/11,30,期环状混合痔,2020/8/11,31,鉴别诊断,直肠癌 无疼性粘液血便 与大便相混，高低不平硬块，表面有溃疡，肠腔有狭窄。,2020/8/11,32,鉴别诊断,直肠黏膜脱垂 无痛 呈梅花状脱出
10、括约肌松驰,2020/8/11,33,鉴别诊断,直肠息肉 儿童 无痛 有蒂活动的脱块圆形实质,2020/8/11,34,易误诊为痔的肛管症状,2020/8/11,35,痔病的治疗,治疗痔的目的：消除或减轻其主要症状，而非根治。 痔病手术原则：有症状的痔才手术。,2020/8/11,36,一般治疗 1. 排便通畅 2. 温热坐浴 局部用药 1. 保护直肠黏膜是良好的疗法。 太宁栓 痔疮栓 肛洁净 2.改善痔静脉血管张力药物： 复方银杏叶 、 草木犀流锓液、地奥司明,2020/8/11,37,注射疗法,注射药物使痔及痔块周围产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞，产生纤维增生硬化萎缩或坏死脱落的效果。
11、硬化法 常用药物 ：5%鱼甘油酸钠 5% 盐酸奎宁 4% 明矾液 消痔灵四步注射成份有五倍子、明矾药理及方法具有 收敛、 抑菌、 固脱、等作用 。,2020/8/11,38,消痔灵四步注射,第一步：注射到内痔上方粘膜下层动脉区 第二步：注射到内痔粘膜下层 第三步：注射到内痔粘膜固有层 第四步：注射到齿线上方内痔底部粘膜下层。,2020/8/11,39,消痔灵常用量,早期内痔每个痔区注射原24ml。中晚期内痔用1%普鲁卡因溶液稀释原液，使成1：1或2：1。根据痔的大小每个内痔注入813ml总量约为2040ml.,2020/8/11,40,物理疗法,1. 激光治疗 2. 微波治疗 3. 远红外凝固
12、疗法 4. 冷冻疗法 5. 铜离子电化学疗法：,2020/8/11,41,结扎法,在痔块深部用粗丝线贯穿结扎，使痔块缺血坏死脱落，以后创面逐渐自行愈合 。,2020/8/11,42,胶圈套扎法,适应症： 1. 适用于出血的较小的痔块 2. 一二期直肠粘膜脱垂 3. 直肠息肉 特点：简单易行，疗效可靠，安全并发症少。 方法：血管钳套扎法，套扎抢套扎法,2020/8/11,43,痔切除术,最常用：外拨内扎硬注术 适用于较大的孤立的 出血性痔。可在骶管麻醉或局麻下进行。显露痔块后作与肛缘相垂直，围绕痔块的菱形切口。切开皮肤及粘膜后将曲张静脉团细致分开直至露出肛管括约肌。缝合齿状线以上的粘膜，齿状线以
13、下的皮肤切口不予缝合做引流。必要时可将内括约肌切断，以减少术后痉挛性疼痛。,2020/8/11,44,PPH手术简介（痔上粘膜环切吻合术） (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids),2020/8/11,45,PPH术,1993年国外开始临床应用 1998年意大利Longo首先报道 2000年新加坡肖俊介绍到上海 2002年成都肛肠专科医院在省内率先开展 2010年我院肛肠科率先在本市开展 国内开展PPH术已过百万例,2020/8/11,46,痔的现代概念理论的突破,1975年英国学者Thomso首次提出 ： 痔是人人皆有的正常解剖结构。,2020/8/1
14、1,47,PPH的原理 （一）,1998年意大利学者Longo等才发明了痔治疗的现代手术方法PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids），即直肠下端粘膜及粘膜下层组织环行切除吻合术治疗三、四期脱垂性内痔。中文名称为吻合器痔上粘膜环行切除吻合术。由于该术式符合痔的现代观念，并具有符合生理，手术简单，术后并发症少，迅速得到国内外医学界和外科医生的认同。,2020/8/11,48,PPH的原理（二）,Longoy认为，PPH环型切除直肠下端23cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端解剖结构，即肛垫回位，同时粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体
15、萎缩。是PPH的治疗痔的机理。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，手术后的疼痛大为减轻。同时因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少，从而避免传统痔切除的两大并发症-术后肛门疼痛和肛门失禁狭窄的发生。,2020/8/11,49,PPH手术适应症,严重度、度、度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔 直肠粘膜脱垂,2020/8/11,50,2020/8/11,51,2020/8/11,52,2020/8/11,53,2020/8/11,54,2020/8/11,55,2020/8/11,56,2020/8/11,57,2020/8/11
16、,58,2020/8/11,59,2020/8/11,60,2020/8/11,61,2020/8/11,62,手术效果,PPH手术后,PPH手术前,2020/8/11,63,PPH手术的优点,切除与吻合的部位在痔核上方的直肠粘膜，避免在有痛区即齿状线上进行操作，明显减轻术后疼痛； 由于肛垫不切除、不破坏，直肠精细的辨别能力和控便功能不受影响； 吻合口光滑柔软，肛管皮肤有效长度并没有缩短，不易引起肛门狭窄；,2020/8/11,64,肛门外观整洁，可满足肛门美容的需要； 术后并发症较传统手术大为减少; 手术及住院时间短，病人能较快恢复工作和正常生活。（一般7-10天即可）,PPH手术的优点,2020/8/11,65,PPH术后可能并发症,近期并发症 - 术后出血 - 术后的疼痛 - 术后尿潴留,远期并发症 - 出血 - 吻合口狭窄 - 术后复发,2020/8/11,66,PPH手术不足,主要在于对痔上直肠粘膜是采用的环形切除方式。缺乏
