心血管疾病病理学课件

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1、心血管系统疾病病理学,李 汇 华 首都医科大学基础医学院 病理学系 ,动脉粥样硬化的基本病理变化与复合病变有何内 在关系？ 2. 发生在哪个部位的动脉粥样硬化斑块影响最大？(冠状动脉粥样硬化是 AS中对人类构成威胁最大的疾病) 3. 冠心病都有哪些临床表现？ 4. 高血压病有哪些临床表现？ 5. 高血压病和动脉粥样硬化累及血管的病变特点有 何不同？ 6. 风湿性心内膜炎与感染性心内膜炎的瓣膜赘生物 的鉴别。 讨论 1：分析慢性瓣膜病（二尖瓣狭窄）的血流动力学改变及心脏、全身血液循环的变化。,学习的重点,动脉硬化定义： 动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。 分类：

2、1、动脉粥样硬化 (atherosclerosis) 2、小动脉硬化 (arteriolosclerosis) 3、动脉中层钙化 (Mnckebergs arteriosclerosis),第一节. 动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的发病机制至今尚未完全明了，主要学说有： 1脂源性学说： 此学说基于高脂血症与本病的因果关系。实险研究也证明，给动物喂饲富含胆固醇和脂肪的饮食可引起与人类动脉粥样硬化相似的血管病变。 高脂血症可引起内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入内膜，其后引起巨噬细胞的清除反应和血管壁SMC增生，并形成斑块。 Anitschkow (1925)的浸润学说；

3、Rssle (1943)的渗入学说；Doerr (1963)的灌注学说都是在这样的事实基础上建立的。,动脉粥样硬化发生机制学说,即单元性繁殖学说. 此学说为EP Benditt和JM Benditt(1973)所提出，认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC产生子代细胞，迁移入内膜，分裂增生而形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。此起突变的原因可能是化学致突变物或病毒。,2致突变学说：,Ross(1976)所提出，1986年又加以修改。 认为动脉粥样硬化斑块形成至少有两个途径： 各种原因（机械性、LDL、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核

4、细胞粘附于内皮。单核细胞迁移入内皮下间隙，摄取脂质，形成脂纹，并释放PDGF。脂纹可直接演变为纤维斑块，或由于内皮细胞脱落而引起血小板粘附。血小板、巨噬细胞及内皮细胞均可产生生长因子，刺激中膜SMC增生。 内皮细胞受损，但尚完整，内皮细胞更新增加，并产生生长因子，从而刺激中膜SMC迁移进入内膜，SMC及受损内皮细胞均可产生PDGF样生长因子，这种相互作用导致纤维斑块形成，并继续发展。 损伤应答学说实际上也是一种炎症观点。近年来，随着研究工作的不断深入，动脉粥样硬化发生的炎症学说又重新被强调。,3损伤应答学说：,4受体缺失学说： Brown和Goldstein(1973)首先发现人纤维母细胞有L

5、DL受体。随后发现该受体广泛分布于肝、动脉壁等全身各种组织细胞膜表面。 血浆LDL与LDL受体结合后，聚集成簇，被内吞入细胞，并与溶酶体融合。在溶酶体酶的作用下，LDL中的apo B100被水解为氨基酸，胆固醇酯被水解为游离胆固醇及脂肪酸。 游离胆固醇可通过以下途径调节细胞的胆固醇代谢： 抑制内质网的HMG CoA还原酶而抑制细胞本身胆固醇合成； 在转录水平上抑制细胞LDL受体蛋白质的合成； 激活内质网脂酰CoA胆固醇脂酰转移酶（ACAT）活性，使游离胆固醇酯化而储存于胞浆内。 LDL被细胞摄取的量取决于细胞膜上受体的多少，若LDL受体数目过少，则导致细胞从循环中清除LDL减少，从而使血浆LD

6、L升高。 家族性高胆固醇血症是常染色体显性遗传病，患者由于细胞表面LDL受体功能缺陷而导致血浆LDL水平极度升高。患者多在早年发生冠心病而死亡。,动脉粥样硬化病变早期形成的途经,Lusis AL, et al. Circulation. 2004;110:1868-1873.,红色表示与疾病有关的基因,动脉粥样硬化病变晚期形成的途经,Lusis AL, et al. Circulation. 2004;110:1868-1873.,红色表示与疾病有关的基因,动脉粥样硬化病理变化,（一） 基本病变 1. 脂纹（fatty streak): 为早期的病变，常见于青年人，局限于动脉内膜。肉眼观为点状

7、或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。 常见于主动脉后壁及其分支出口处。 光镜下病灶处的内膜下有大量的泡沫细胞聚集。 泡沫细胞体积大， 圆形或椭圆形。 脂质内含有大量的小空泡。 苏丹III染色为桔黄色， 证明为脂质沉积。脂质成分主要是胆固醇和胆固醇酯，还有磷脂和甘油三酯等；该病变不使受累的动脉阻塞，不引起临床症状，其重要性在于它有可能发展为斑块。,发生动脉粥样硬化时，动脉壁出现三种基本病变 1. 脂质条纹; 2. 纤维斑块; 3 复合病变。,staining with Sudan red,图16-4动脉粥样硬化早期病变 透视电镜像，示人体主动脉脂纹中的泡沫细胞，胞浆内充满脂滴，胞核移位靠边（

8、6500）,staining with Sudan III red,（二）纤维斑块病变(fibrous plaque): 是由脂纹发展而来，为进行性动脉粥样硬化最具有特征性的病变。 肉眼观为内膜面散在不规则隆起的斑块，颜色从浅黄色变为瓷白色。 光镜下病灶处表面有大量胶原纤维， 可发生玻璃病变。 SMC增生并分泌大量细胞外基质 （胶原纤维和蛋白多糖等）。病灶处纤维组织增生形成一纤维帽，覆盖于深部大量脂质之上，脂质被埋在深层。纤维帽下可见数量不等的泡沫细胞， SMCs，细胞外基质和炎性细胞。 斑块体积增大时，向管壁中膜扩展，引起管腔狭窄。,（三）粥样斑块(atheromatous plaque):

9、 也称粥瘤（atheroma) 。 是由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来。 肉眼观为内膜面可见灰黄色斑块， 既向内膜表面隆起， 又向深部压迫中膜。 横切面，斑块的官腔面为白色质硬组织， 深部为黄色或黄白色质软的粥样物质。 光镜下，纤维帽下含有不定形的坏死崩解物，胆固醇结晶， 钙盐沉积。 斑块体积增大时，向管壁中膜扩展，可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管。脂质沉积较多后，其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解，这些崩解物与脂质混合形成粥样物质，是为粥样斑块或粥样瘤。,Figure 11-9 Histologic features of atheromatous

10、plaque (动脉粥样化斑块)in the coronary artery. A, fibrous cap (F) and a central necrotic (largely lipid) core (C). The lumen (L) has been moderately narrowed. A segment of the wall is plaque free (arrow). In this section, collagen has been stained blue (Massons trichrome stain). B, Higher-power photograph

11、of a section of the plaque shown in A, stained for elastin(弹性蛋白)(black), demonstrating that the internal and external elastic membranes are destroyed and the media of the artery is thinned under the most advanced plaque (arrow). C, Higher-magnification photomicrograph at the junction of the fibrous

12、cap and core, showing scattered inflammatory cells, calcification (broad arrow), and neovascularization (small ).,Figure 11-7 Schematic depiction of the major components of well-developed intimal atheromatous plaque overlying an intact media.,弹性蛋白,（四）复合病变 (complicated lesion)：在纤维斑块和粥样斑块的基础上，可继发以下病变：

13、 1）斑块内出血：斑块内新生的血管破裂，形成斑块内血肿，可致斑块突然肿大，甚至使管径较小的动脉完全闭塞，导致急性供血中断。 2）斑块破裂：纤维帽破裂，粥样物自裂口溢入血流，遗留粥瘤性溃疡，入血的粥样物成为栓子可导致栓塞。 3）形成血栓：病灶处的内皮损伤和粥瘤性溃疡，使动脉壁内的胶原纤维暴露，血小板在局部聚集形成血栓。血栓可加重血管腔阻塞，导致梗死；如脱落，可致栓塞；血栓亦可发生机化再通。 4）钙化：钙盐沉着于纤维帽及粥瘤灶内，严重者，其硬如石。 5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块引起相应局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力作用下，动脉管壁局限性扩张，称为动脉瘤，动脉瘤破裂可致大出血。,第二节.

14、冠状动脉心脏病Coronary Heart Disease,一、定义：又称冠心病，是指因冠状动脉狭窄，供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变 。(Ischemic Heart Disease，IHD)。其中冠状动脉硬化占9599。 根据WHO的统计， 冠心病是世界上最常见的死亡原因，有称第一杀手。,冠状动脉粥样硬化症分布的特点：左侧管状动脉多于右侧， 大支多于小支； 同一支的近段多于远端：即主要累及在心肌表面走向的一段， 而进入心肌的部分很少累及。,(1)心绞痛：Angina pectoris, the ischemia is less severe, does not cause d

15、eath of cardiac muscle. (2) 心肌梗死：Myocardial infarction (MI), the most important form, the duration and severity of ischemia is sufficient to cause death of heart muscle. (3) 心肌纤维化：myocardial fibrosis (4) 冠状动脉性猝死：Sudden cardiac death.,Clinical manifestations,3）病变： 肉眼梗死区形状不规则 6小时：可辨认梗死灶呈苍白色。 8-9小时：土黄色

16、、干燥、较 硬、无光泽。 第4天：梗死灶周出现出血、充 血带。 2-3周：肉芽组织增生，呈红色。 45周：瘢痕（机化），灰白 色。,陈旧性心肌梗塞：机化、残存心肌肥大,6小时后，心肌纤维呈早期凝固性坏死改变：如核碎裂，核消失，心肌嗜酸性增强，核消失。,第三节. 高血压hypertension,收缩压舒张压 正常人： 140 mmHg 或90 mmHg 成人高血压： 160 9 5 临界高血压：140收160 90舒95 特发性或原发性 (essential or primary): 原因不明。良性、恶性 继发性 (secondary)：继发于某些疾病,一、良性高血压 (benign hypertension) 又叫缓进型高血压 (一)、临床过程及表现： 早期多无症状，偶然发现，表现为全身细动脉和小动脉 痉挛，呈间断性，血压处于波动状态；其后细小动脉持续痉挛，血压持续升高；晚期，可因心力衰竭、脑出血死亡。,(二)、基本病变： 1、细动脉玻璃样变性 (hyaline degeneration) 内皮下均匀粉染蛋白性物质沉积、管壁增厚、变