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1、心 电 图(三)（ electrocardiogram，ECG ）房室肥大、心肌缺血、心梗,教学目标,掌握左、右心房肥大的图形特点及诊断标准。 掌握左、右心室肥大的图形特点及诊断标准。 了解心肌缺血ST-T的改变。 了解ST-T改变的临床意义。 掌握心肌梗死的基本图形掌握常见心肌梗死的定位诊断。熟悉心肌梗死的图形演变及分期。了解其形成的机理。,第三节 心房、心室肥大,房、室肥大心电改变与下列因素有关,1、心肌纤维增粗、截面积增大-心肌除极电压增高。 2、心室壁增厚、心室腔扩张以及心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时间延长。 3、心肌增厚、劳损以及相对性供血不足所致心肌复极顺序发生改变
2、。,一、心房肥大,（一）右房肥大 特征：P波高尖，电压 肢导 0.25 mV。（以、aVF最明显）称 “肺型P波” ； 胸导 0.20 mV 。 见于：肺源性心脏病、某些右房负荷增大的先天性心脏病。,一、心房肥大,（二）左房肥大 特征：P波增宽，时间 0.12 S ，常呈双峰型，称“二尖瓣型”P波， 峰距 0.04 S（ 、 、aVL ）。 -Ptfv10.04 常见于：二尖瓣狭窄，。,（三）双房肥大,特征：P波呈异常高尖并增宽的双峰型。 见于：风湿性心脏病、先天性心脏病等。,（一）左心室肥大,1、左室高电压的表现 （1）Rv5、v6 2.5mV; Rv5 + Sv1 3.5mV （女）， 4
3、.0 mV （男）。 （2）R 1.5 mV, RaVL 1.2 mV; RaVF 2.0 mV; R + S 2.5 mV. 2、电轴左偏。 3、QRS时间延长：0.10-0.11 S. 4、以R波为主的导联ST-T 改变： （1）ST段下斜型压低 0 . 05 mV。 （2）T波低平，双向，倒置。 符合1、中的一项/几项+其他之一,临床意义： 左心室收缩期负荷过重：高血压、主窄等。 左心室舒张期负荷过重：主漏、动脉导管未闭等。,（一）左心室肥大,（二）右心室肥大,1、V1（或V3 R）: R/S 1; 2、Rv1 + Sv5 1.05 mV. 3、RaVR 0.5 mV 或aVR的R/S1
4、. 4、电轴右偏。 5、右前胸导联ST-T改变，T波双向，倒置，ST段压低。,右心室肥大,临床意义： 敏感性不高。 右心室收缩期负荷过重： 肺窄、肺动脉高压等。 右心室舒张期负荷过重： 三漏、室间隔/房间隔缺损等。,第四节 心肌缺血与ST-T 异常改变,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。 缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,探查电极
5、,一、心肌缺血T波改变,1、心内膜下心肌缺血：对称性高耸T波。,2、心外膜心肌缺血：对称性倒置T波，“冠状T”,一、心肌缺血T波改变,二、ST段的异常改变,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。 心内膜下心肌缺血时，表现为ST段下移0.1mv。 在心外膜心肌缺血时ST段抬高0.1-0.3mv。,心肌缺血复极异常,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,ST-T改变的临床意义,1、 见于冠心病、心肌炎、心肌病、心包炎等各种器质性心脏病。 2、见于电解质紊
6、乱（低钾、高钾）；药物（洋地黄、奎尼丁）影响等。 3、继发性ST-T改变：见于心室肥厚、束支传导阻滞。 4、功能性ST-T改变：见于过度呼吸、无力型体型的年青人、饱餐后、恐惧不安等。,（二）冠状动脉供血不足时ST-T改变,1、典型心绞痛：一过性ST段下移、T波低平，双向/倒置。 2、慢性冠状动脉供血不足：T波低平、双向/倒置，伴ST段呈水平型下移 0.05 mV。 3、变异型心绞痛：ST抬高伴高耸T波。,第五节 心肌梗死,24,缺血心电图的经典实验,A、缺血（myocardial ischemia）方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断几分钟松钳心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受
7、影响,特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响,25,缺血心电图的经典实验,B、损伤（Injury）方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断20分钟后松钳心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线松钳后：ST段恢复，T波恢复,特点：1、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性3、除极不受影响,26,缺血心电图的经典实验,C、坏死（necrosis） infarction方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆,特点： 1、除极改变：Q波
8、2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）,一、心肌梗死的基本图形,（一）“缺血型”改变 1、心内膜下心肌缺血：对称性高耸T波。 2、心外膜心肌缺血：对称性倒置T波，“冠状T”,一、心肌梗死的基本图形,2、“损伤型”改变：内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低， 外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。,一、心肌梗死的基本图形,3、“坏死型”改变：异常Q波/QS波,31,心电图演变及分期,演变规律,二、心肌梗死的图形演变及分期,1、早期（AMI的数分 数小时）一 般48小时：缺血+损伤图型 2、急性期（AMI的数小时 数周）：缺血+损伤+坏死图型 3、近期（AMI数周-数月）：
9、坏死图型；ST-T逐渐恢复。 4、陈旧期（AMI 6个月之后）：坏死图型,33,心肌梗塞不同时期的演变,34,三、定位诊断,心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。,三、心脏冠状动脉供血部位和心梗定位诊断,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁 左室下壁,前间壁：V13 前壁：V3、V4、（V5） 侧壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 广泛前壁： I、AVL、V16,36,“+”代表有特征行改变 “”代表可能有特征行改变 “*”表示有对应性改变，即R波增高，T 波高耸,AMI的定位诊断,以异常Q波所在导联为准,38,前壁心梗,AMI的定位诊断,急性下壁心肌梗死,40,41,急性广泛前壁和侧壁心肌梗死,42,近期侧壁心肌梗塞,四、典型AMI的心电图表现应具备三个基本条件,1、出现急性心肌梗塞的特征性表现。 2、具有明确的AMI演变过程。 3、出现心电图异常的导联能提示梗塞部位。,
