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1、,食管癌术前术后护理,新乡医学院一附院 胸外科 宋玉霞,食管的三个狭窄,1、咽食管狭窄 2、支气管主动脉狭窄 3、膈狭窄,食管的三个狭窄,食管分三段 上段自环状软骨到气管分叉(距上切齿25cm左右)。 中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部(下界距上切齿约32cm)。 下段为上述二等分之下半部(下界距上切齿约40cm)。,病因,不良的饮食习惯和嗜好,亚硝胺类化合物,营养和微量元素缺乏,酸菜和霉变食物,病因,家族倾向性,分型,组织学类型,鳞癌,腺癌,食管鳞状上皮癌 95% 食管腺癌 食管腺鳞癌 食管未分化癌 食管类癌 粘液表皮癌 腺样囊泡癌,按病理形态分型,60%,20%,2%,8%,
2、10%,分期,转移与扩散,局部浸润,淋巴转移:多见 上段: 锁骨上窝及颈部淋巴结 中、下段: 食管旁淋巴结、气管分叉处、腹主动脉旁淋巴结、上行转移至锁骨上淋巴结,血运转移:发生较晚,临床表现,早期症状,典型症状,疼痛,晚期临床表现,晚期临床表现,恶病质,转移,诊断和鉴别诊断,诊断 主要依靠病史及病理结果,鉴别诊断,食管结核:活检 瘢痕狭窄:有食管化学烧伤史,X线示不规则细线状狭窄 食管炎:X线示粘膜无紊乱断裂 食管良性肿瘤:常见平滑肌瘤、病史长、X线示食管腔外压迫、粘膜常光滑 贲门失弛症:患者病程长、间歇性吞咽困难、X线检查示食管下端呈鸟嘴状狭窄 食管憩室:X线检查可明确诊断 食管静脉曲张:有
3、门静脉高压的其他体征、X线检查示食管粘膜影呈串珠样改变,食管蠕动良好,治疗,以手术为主的综合治疗,唯一有可能根治食管癌的方法是 手术,手术适应症 全身情况良好、心肺储备功能佳 无远处转移征象,食管癌,手术禁忌症 全身情况差、呈恶病质状 有严重的心肺肝肾功能不全者 病变局部外侵明显,有穿孔征象者 有远处转移者,术前护理,呼吸道准备 胃肠道准备 营养支持 心理护理,呼吸道准备 术前严格戒烟,对于患有慢性支气管炎、肺气肿的编人,应用抗生素、支气管扩张剂,改善肺功能。术前学会有效咳痰,并进行腹式深呼吸训练,以利于术后减轻伤口疼痛,主动排痰,达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。,胃肠
4、道准备 注意口腔卫生(不能进食的病人每日用淡盐水或其他含漱液漱口数次;餐后或呕吐后,给予漱口或口腔清洁;积极治疗口腔慢性病灶。) 术前3天改流质饮食,术前1天禁食,有食物潴留者,术前晚用等渗盐水冲洗食管,有利于减轻组织水肿,降低术后感染和吻合口瘘的发生率; 拟行结肠代食管者,术前35天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑,术前2天进无渣流食,术前晚清洁灌肠。 术前安置胃管和十二指肠滴液管,如果通过梗阻部位困难时,不能强行置人,以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内,待手术中再放入胃内。,营养支持 尚能进食者,应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者,应静脉补充水分、电解质及热量。
5、低蛋白血症的病人,应输血或血浆蛋白给予纠正。,心理护理 病人有进行性吞咽困难,日益消瘦,对手术的耐受能力差,对治疗缺乏信心,同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此,应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励,建立充分信赖的护患关系,使病人认识到手术是彻底的治疗方法,使其乐于接受手术,术后护理,安置适当体位 胸腔闭式引流管护理 胃肠减压的护理 十二指肠营养管的护理 并发症的护理 饮食护理 加强心理护理,安置适当体位,未清醒前平卧位,头偏向一侧,防止呕吐吸入气管内。术后常规吸氧及心电监护,监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位,鼓励及协助患者在床上经常变换体位,尽早下床活动
6、,改善呼吸及循环功能,利于引流。,胸腔闭式引流管护理,保持固定密闭通畅,严格无菌操作;观察水柱波动情况及引流液的量、性状,一般情况下水柱上下波动46cm,如水柱波动幅度较大说明肺复张不良,死腔较大;如果手术后前三小时每小时引流液大于等于200ml说明有活动内出血,及时通知医生处理,必要时配合医生做二次开胸准备;还应注意乳糜胸及吻合口瘘情况发生。将管道的重要性告知患者及家属,严防管道脱落,鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰。 为防止引流液逆流引起逆行感染,引流瓶应低于管口位置60100cm,术后72 h后无引流液流出,或引流液较少,液体24h少于50ml,脓液24h少于10ml,患者无闷气,经胸片证
7、实肺扩张,即可拔除引流管,拔管后继续观察患者呼吸情况,有无气促、胸闷等不适,以及局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等,如有异常及时报告医师处理。,胃肠减压的护理,术后留置胃肠减压管,目的是减轻腹胀,减少残胃胀气列吻合口的影响。 妥善固定胃管和十二指肠营养管,记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者及家属反复交代,各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接,以防脱出或自行拔除。一经脱出,避免盲目重插,以免损伤吻合口。 保持胃肠减压管通畅,观察记录引流液的性质、量。术后2448 h引流出少量血液,应视为正常,如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅,必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留5
8、7 d,以减少吻合口张力,以利愈合。拔管前1 d,暂停引流,口服少量温凉流质饮食,无不适,即可拔管。 每日口腔护理两次,可坐起的患者,鼓励患者自己漱口刷牙,清洁效果更好。,十二指肠营养管的护理,食道血供呈节段性、缺乏浆膜层,故吻合口愈合较慢,术后应严格禁食和禁水,每日由静脉补液。术后2448 h,肠蠕动恢复后,经导管滴入营养液,如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500 ml,分23次滴注,以后每天根据患者的耐量增加至1 5002 000 ml。输注时患者应取头高3045或半坐卧位,以防止误吸。滴注前注意管道长度,确保注入肠道;注入温度以38左右为宜;滴注后用温开水或生理盐水冲洗,
9、以清洁鼻饲管内腔,防止食物粘堵管腔,然后以无菌纱块包扎鼻饲管,并妥善固定鼻饲管根部,防止滑脱。观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持10 d左右。,饮食护理,术后7 d左右胃肠功能恢复,胃肠减压引流量减少,可拔除胃管,拔除胃管后1224 h可少量饮水,如饮水通过顺利,又无恶心呕吐等症状,可经口进食牛奶,60 ml/次,每2 h 1次,间隔期间可给等量开水,如无不良反应,可逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤、鸡汤等,由少到多,由稀到稠,半月左右进食半流质饮食,如大米粥、烂面条、麦面糊、蛋花、豆腐花等,注意少量多餐。再逐渐进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化的软食,如新鲜鱼、肉、蛋、奶
10、、水果、蔬菜等,避免生、冷、硬、刺激性食物,宜少食多餐,细嚼慢咽,以减少对食管吻合口的刺激和损伤。食管癌术后可有胃液返流现象,饭后2 h勿平卧。,加强心理护理,术后多巡视病房,安慰和鼓励患者,并对术后可能出现的症状、反应及治疗方案向患者和家属作必要的说明,增加对医护人员的信任,增强战胜疾病的信心,有利于机体的康复。,术后并发症,常见并发症,吻合口瘘 吻合口狭窄 食管返流 肺部感染 乳糜胸 脓胸 膈疝,并发症的预防与护理,(1)吻合口瘘:吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后510 d,注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、胸部剧痛;患侧呼吸音低,叩诊浊音,白细胞升高甚至发
11、生休克。术后注意蛆下几方而的治疗与护理:纠正低蛋白血症;保证胃管通畅,避免胃排空不畅增加吻合口张力:加强病人的饮食护理与监控。若出现上述症状,立即禁食饮,行胸腔闭式引流,选择有效的抗生素;补充白蛋白或输注新鲜全血,加强营养,以利吻合口愈合。 (2)乳糜胸:食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后210日,少数病例可在23周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状,如果转为淡黄乳糜状,量较多,恢复进食后出现胸闷,气急,心悸,甚至血压下降,一旦确诊立即行胸腔闭式引流,及时排出胸腔内乳糜液。 (3)胃排空障碍:由于术中切断迷走神经,导致胃肠蠕动减慢,胃内溶物潴留
12、,引起反酸饱胀。一般发生于拔除胃管恢复饮食 14 d后,并有饮食不当为诱因。注意观察进食后有无出现胸闷、气短、上腹饱胀、恶心、呕吐等不适。给予及时禁食,持续胃肠减压,使用胃动力药等缓解。 (4)肺不张、肺内感染:由于胃上提胸腔,使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索,术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰,给予雾化吸入,23次/d,利于痰液咳出。协助拍背,教会家属拍背方法:手指并拢,呈中空状,由下而上,由外向内,用一定频率,一定力度地拍打,同时嘱患者用力咳嗽,有利痰液排出,每次拍35 min;咳嗽时双手放在患者的前后壁,放在前胸的手轻压手术切口,这样既不限制胸廓运动,又
13、能减轻咳嗽时的疼痛。,效果,98%的手术切除率,60.7%的手术切除率,60年,早期食管癌手术后的五年存活率平均在90%以上,1、张大为等(1994),3603例;2、张毓德等(1986),3675例; 3、邵令方等(1987),4160例;4、唐都医院胸外科(2004),3873例,食管癌的预防,加强卫生宣传教育,普及防癌知识,健全抗癌机构的组织与活动。 在食管癌的高发地区,开展普查工作。 病因学预防,控制与减少饮水及食物中的亚硝胺的含量及霉菌污染。克服不良的饮食习惯,戒烟节酒,提高营养水平,增加维生素的摄入。 积极治疗癌前病变,如食管炎、白斑病、息肉、憩室、良性狭窄及贲门失弛缓症等。,术前
14、护理诊断,1.营养不足 与进食困难有关 2.知识缺乏 与病人文化程度差异不了解疾病相关知识有关 3.恐惧 与担心愈后有关,术后护理诊断,1.气体交换受损 与无效咳嗽有关 2.低效性呼吸型态 与患者自身疾病及开胸手术有关 3.活动无耐力 与手术创伤有关 4.疼痛 与手术创伤有关 5.有感染的可能 与手术创伤及引流管有关 6.出血 与手术创伤及病人凝血功能异常有关,7.营养失调 与术后禁食水有关 8.有血形成的可能 与患者卧床有关 9.肺不张 与患者排痰不畅及胸腔引流有关 10.吻合口瘘 与手术创伤及营养不良有关 11.乳糜胸 与术中伤及胸导管有关 12.有管道滑脱的危险 与患者术后带管活动有关,