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1、深化医药卫生体制改革杭州医保还能做什么,徐 玮,新华社在2009年4月6日全文刊登了中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见），意见包括五方面的内容，一是关于对深化医药卫生体制改革重要性、紧迫性和艰巨性的认识，二是关于深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，三是关于基本医疗卫生制度的四大体系建设，四是关于医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，五是关于20092011年着力要抓好的五项重点改革。,深化医疗卫生体制改革的基本背景（一）,上世纪年代，我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，以增加医疗服务供给，缓解“看病难、
2、住院难、手术难”等突出矛盾。但随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。据了解，我国卫生总费用由年的亿元猛增到年的亿元，增长了倍，同期政府和社会投入由下降到，个人支出由增加到。,深化医疗卫生体制改革的基本背景（三）,医疗保障覆盖面不广。我国的城镇人口和的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。年，中国农民的年人均收入为元，而平均一次住院要花去元。因没有医疗保障，城乡低收入人群常常会因为经济负担过重而放弃住院。调查发现，城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到。,深化医疗卫生体制改革的基本背景（四）,公共卫生体系建设“
3、重医轻防”、“重城轻乡”。我国基层公共卫生机构功能弱化，县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转，另有三分之一甚至瘫痪。年的“非典”暴露出我国公共卫生体系存在的严重缺陷。公立医院是我国医疗机构的主体，但面临着经费不足、自谋生路的压力。目前政府每年投入约占公立医院经费的，其余部分都得靠挣钱自筹。医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。一些公立医院中，药品收入占到了总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。成本只有几十元钱的药品，经过定价、销售等环节后，到患者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高成为群众反映最
4、强烈的问题之一。尽管多次降价，但老百姓感觉并不明显。另据了解，年，在医药纠风专项治理工作中全国分批降低了个品种药品价格，降价金额达亿元。,1、一个目标、四大体系、八项支撑,一个目标是，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。 四大体系是，建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。 八项支撑是，完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设。,2、七大创新,提出公共产品、医保全覆盖、均等化、基本药物制度、医药分开、公益性、医师多点执业等新的理念。,3、五大特点,一是
5、在改革的理念上，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这一重大创新，明确了改革的方向，确立了改革的思路，既借鉴了国际普遍经验，又立足中国基本国情，对于促进我国医药卫生事业持续健康发展，保障广大人民群众健康具有重大而深远的意义。 二是在改革的原则上，明确坚持公平与效率的统一。一方面强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，在改革初期着力结局公平问题，另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。 三是在近期改革的重点上，突出基本、基础和基层。从国情和初级阶段的特点出发，提出建立基本医疗卫生制度。包括：建
6、立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，也就是全民医保；提出逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距；提出初步建立国家基本药物制度，努力降低药品价格和患者医药费用负担；提出健全基层医疗卫生服务体系，使广大城乡居民不出乡村、社区就能得到比较好的基本医疗卫生服务。 四是在改革的基本思路上，把完善制度体系与结局当前突出问题结合起来。第一次突出了对医药卫生体制改革蓝图的整体设计，同时，提出近期从改革的关键环节和群众最为关切的问题着手，着力抓好五项重点改革。 五是在改革的方法步骤上，强调由于医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，方案中一些重大改革，先行试点，逐步推广。中
7、央明确目标取向和基本原则，鼓励地方积极试点。,4、五大难点,公立医院的两难：维护公益性于调动积极性；医保投入的功效：较低的筹资水平与医药费“水涨船高”；公共卫生的转变：长期见实效与短期凑热闹；人才困境：大医院“一号难求”与基层冷冷清清；基本药物的招标：以药养医机制与物美价廉药品。,关于20092011年着力要抓好的五项重点改革,一、要加快推进基本医疗保障制度建设 基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010
8、年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。,二、初步建立国家基本药物制度,建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年，公布国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费
9、用负担。,三、健全基层医疗卫生服务体系,加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。,四、促进基本公共卫生服务逐步均等化,国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及
10、其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。,五、推进公立医院改革试点,改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗
11、行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。,杭州医保现状,杭州市于2001年4月启动城镇职工基本医疗保险制度改革，2003开展新型农村合作医疗试点工作，2007年实施城镇居民大病住院医疗保险办法。2007年12月4日，为适应城乡一体化，构建和谐、公平、有效的医疗保障制度体系的发展要求，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委、市政府出台了杭州市基本医疗保障办法，将前期单独运行的各项医疗保障制度进行有效整合，同时，统一管理经办资源，加强经办机构能力建设，从而在杭州市初步建立了政策能衔接，待遇较均衡，
12、风险可调控，管理更高效的医疗保障政策和管理服务平台。,杭州市基本医疗保障制度基本特点,目标任务 人人享有医疗保障 制度设计 建立健全多层次医疗保障体系 政策倾斜 弱势群体（包括退休人员） 实施进程 稳步推进，逐步提高,杭州市基本医疗保障制度建设回顾,2001年 杭州市实施了基本医疗保险制度的改革，并以原市、区公费医疗办公室为基础成立了市、区医保经办机构。当年实施的杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定，将原公费医疗、大病住院医疗保险保障人群纳入参保范围； 2003年 实施杭州市城镇基本医疗保险办法，将灵活就业人员纳入了参保范围； 2004年 实施杭州市城镇基本医疗保险办法，开始建立退休人员门诊医疗
13、保障制度和医疗困难互助救济制度，从而开始建立一个多层次的医疗保障体系； 2005年 实施杭州市城镇基本医疗保险办法进一步完善了退休人员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度。 2006年 调整基本医疗保险统筹基金支付限额，社区医疗机构的住院起付标准、门诊住院起付标准以上个人负担比例以及退休人员门诊起付标准等政策，扶持社区卫生服务的发展，进一步减轻参保人员特别是退休人员的疾病经济负担。 2007年 出台杭州市基本医疗保障办法及相关配套措施，整合了管理体制和政策体系，进一步扩大了参保范围，提高保障水平。,统筹城乡发展,整合制度体系 归并管理职能 加强机构建设,整合制度体系,新的杭州市基本医疗保障制
14、度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助等多层次的医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。制度之间有层次，能选择，能衔接，能转换。 城镇职工基本医疗保险待遇相对较高，主要覆盖本市所有用人单位的在职职工和退休人员，以及有一定缴费能力的法定劳动年龄内的本市城镇非从业人员和农村居民；城镇居民基本医疗保险待遇次之，主要覆盖本市城镇老年居民、少年儿童以及缴费能力相对较弱的本市城镇非从业人员；新型农村合作医疗待遇较低，主要覆盖农村居民以及缴费能力更弱的本市城镇非从业人员。医疗救助主要针对困难家庭或医疗费负担过重的参保职工。,归并管理职能,市劳动保障行政部门主管全市的
15、基本医疗保障工作，医保经办机构负责具体实施工作。 根据这个要求，原由卫生部门管理的新农合、民政部门管理的医疗救助工作将统一调整到劳动保障部门，从而有利于政事分开，管办分离，便于政策的衔接和各项具体制度之间的选择和转换，同时也可降低管理成本，防止财政资金的重复投入。,具体做法,1、扩大政策覆盖 2、体现政府责任 3、打通制度通道 4、均衡待遇水平 5、统一管理标准 6、转变服务理念 7、完善配套办法 8、调整基金结构,扩大政策覆盖,一是允许本市农民参加职工医保。已参加城镇职工基本养老保险的本市农村居民也可参加城镇职工基本医疗保险。 二是降低农民工参保“门槛”。在职工医保的框架内，按照“低缴费、保
16、当期、保大病”的原则，建立农民工大病住院基本医疗保险。农民工医保费由用人单位以参加农民工医保的全部农民工工资总额为基数，按月缴纳3%。农民工个人不缴费，不建立个人帐户，普通门诊不纳入保障范围，住院和规定病种门诊的保障待遇与职工医保基本一致，统筹基金最高限额与农民工参保年限挂钩。 三是允许外地户籍人员以个人身份继续参加职工医保。非杭州市区户籍人员，与原单位终止解除劳动关系后，若已参加市区职工基本医疗保险并累计缴费满10年，允许其以灵活就业人员的身份继续参加职工医保。 四是降低老年居民参保户籍迁入准入门槛。对于2007年1月1日以后户籍关系新迁入本统筹地区的老人，具有杭州市区非农户籍累计满5年的即可参加居民医疗保险。 五是扩大少年儿童的参保范围。原政策允许在中小学校就读的外来务工人员子女参加少儿医疗保险，新政策进一步扩大到“父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费年限满5年的外来务工人员子女中的学龄前儿童”。 通过上述政策调整，将真正实现在杭工作、学习、生活的人“人人享有基本医疗保障”的目标。,体现政府责任,困难家庭成员以及重症残疾人将由各级财政全额补贴，免费参加基本医疗保险并享受医疗救
