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1、社会医疗保险和商业健康保险概述,提纲,社会保险的历史和定义 医疗保险市场的特点 新型农村合作医疗概况 商业健康保险的发展,社会保险的历史和定义,历史和定义,十九世纪80年代，著名的“铁血首相”俾斯麦就在德国推行了历史上的第一部社会保险方案。该计划主要针对就业，由工人、雇主、以及政府共同出资，受益人所获得的福利给付与缴资情况直接相关。,历史和定义,英国经济学家威廉贝佛里奇在1942年向英国政府提交的重要报告中，列举了社会保险的一系列原则： 综合性保障； 由一个主管部门对各项独立的社会保险计划实施统一管理； 以累进税制作为主要的筹资方式。 强调社会保险的目标是实现收入的均等化,把社会保险从商业保险
2、范畴中分离出来 。,历史和定义,社会保险应当符合以下三项标准： 对明确认定的风险所造成的损失提供经济保障。 符合要求的人必须参加。 不以损失的可能性确定缴费额的大小。,社会保险存在的原因,社会保险通常是对市场失灵的一种补救，同时也表现出这个社会对于促进公平以及保护弱势人群利益的愿望。 促使社会提供这些保障的最重要的动因在于尽可能地消除不平等。 总体的不平等将导致社会动荡，这是一种消极的外部效应。,原因一：作为公共产品的社会保险,不仅能满足个人需求，还会产生相应的社会利益，与教育补贴有某种类似 减轻家庭人力物力的负担，增加生产劳动力的数量,原因二：逆向选择与道德风险,保险市场的一个显著特点就是逆
3、向选择。购买保险的投保人比保险人更了解其面临的风险。那些面临风险最大的人也是最需要保险保障的人，所以保险公司并不情愿为所有风险提供保障。 社会保险机制正是通过强制保险解决了这个问题。,原因二：逆向选择与道德风险,商业保险市场所面临的另一个问题就是道德风险。个人在投保后，其行为将发生一些变化，可能会增加所投保事件发生的概率，也可能会扩大事件发生后的损失程度。 从社会生产的角度来看，个人将风险转移出去，将有利于劳动生产率的提高。另外，商业保险公司也不可能提供满足社会发展要求的广泛而充分的保障。,原因三：规模经济,与商业保险市场相比，通过社会保险机制提供此类保障所需的管理和销售费用会更低。如果在管理
4、、筹资和销售方面存在规模经济的话，那么大型的社会保险计划就会实现规模经济效益，节约资源，而这是在竞争条件下的商业保险公司所无法达到的。社会保险计划主要通过以下两条途径实现规模经济效应： 一是建立一个受到监管的私营垄断保险公司； 二是由一个政府性的公共机构来管理；,几点说明,社会保险不是救济计划 计算公式对穷人有利 采取税收或强制性集资 给付基本相同，与个人收入无关 使财富从高收入层向低收入层转移 退休金在几代人之间进行收入再分配,医疗保险市场的特点,医疗保险市场的特点,医疗市场的不完善性 量度医疗服务的收益极为困难。 信息的不对称和逆向选择：医疗、服务价格、被保险人健康。 道德风险问题。 由提
5、供人引致的需求。 市场进入障碍。,医疗服务的边际收益社会价值 1、“健康”是买不到的 2、医疗服务可以增进健康 3、医疗服务的边际收益难以估价 例如：预防性接种与高科技的治疗手段,医疗服务的边际收益,(1)医患双方之间 (2)医疗服务的价格 (3)保险人与被保险人之间 (4)逆向选择,不对称信息和逆向选择,第三方付款人为医疗服务付款的方式，不仅降低了消费者寻求价格信息的积极性，还增加了潜在的道德风险。被保险人无须为接受的服务付款；或者，付出的费用远低与服务的全部成本。 当消费者的成本低于服务的价格时，消费者的需求就会大于他们的实际需要，过多使用医疗服务可能会导致医疗欺诈。 由于被保险人不用负担
6、医疗服务的全部费用，他们的行为可能会发生某种扭曲。例如：被保险人可能不那么关心他的身体健康状况，或者参加一些可能危害健康的活动。这种由道德风险产生的扩张性需求，比消费者自己付全额购买医疗服务时的需求要大。,道德风险,供给引致的需求,医疗服务的提供人不仅为消费者提供医疗服务，而且还向消费者建议应该消费什么。这与完全竞争的市场不同，医疗服务市场上的需求和供给在决定服务的数量与价格时并不是相互独立的。建议病人使用某种虽非必要、但对提供人有经济利益的医疗服务，可能会构成医疗欺诈。这种供给引致的需求，加剧了医疗服务市场的信息与价格的扭曲，使得对医疗服务的需求，由于提供人出于经济利益的考虑，愿意过度提供服
7、务而人为的增加了。,市场进入障碍,与完全竞争的市场不同；医疗服务市场的进入常常会遇到障碍。医疗服务提供人必许严格符合资金、许可证或其他限制市场进入的监管要求， 例如：医院需要大量的资金来建造医疗设施、配置医疗设备；医师必须拥有医学文凭，资格证书或其他准予行医的许可文件。由于医疗服务提供人的特许专营权，导致了进入障碍，这在有些医疗体系中产生了价格上升而服务质量下降的情况。,新型农村合作医疗概况,农村医疗保险历程,解放后陆续建立了农村三级卫生制度：村卫生室、和乡村医生队 （赤脚医生）、乡镇卫生所。 农村地区的合作医疗是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫
8、生保健服务的医疗保健制度。 80年代家庭联产承包责任制的实施，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。 卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56，其中合作医疗的比重仅为6.50,农村医疗保障制度改革,中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）以及卫生部等三部下发的关于建立新型农村合作医疗制度的意见（国办发20043号）为新型农村合作医疗发展创造了良好的政策环境,合作医疗的基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部
9、地区稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社的财政基金专户内。参保农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用。 新型农村合作医疗制度是一种农民自愿参加的互助共济的制度，还不是一种社会保险制度。 原则：政府组织、自愿参加、多方筹资、合理负担、统一标准,新型农村合作医疗保险概况,试点情况,截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县（市）开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口，实际参加新型农村合作医疗的农民8040.01万，参合率为75.
10、20%；其中，中西部22个省（市、区）启动了233个试点县（市），约覆盖6225.76万农业人口，实际参加人数4678.98万，参合率为75.16%。,全国共筹集资金32.83亿元，农民个人缴费13.57亿元，地方各级财政补助13.01亿元，中央财政补助到位4.51亿元，其他渠道支持1.74亿元。2004年下半年中央财政的补助正逐步到位。中西部地区共筹集资金15.98亿元，其中农民个人缴费5.36亿元，中央财政补助4.51亿元，地方财政补助5.74亿元，其他渠道支持3726.18万元。,试点情况,商业医疗保险的发展,制度实施后产生的新需求,1、 个人账户自负部分、统筹基金支付额内个人 自负部分
11、及最高限额以上部分 2、 社保规定范围以外的特殊检查、治疗、用药 等项目 3、 基本医疗保险未保障人群和寻求高档次医疗 服务的人群,发展契机,2002年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险作出重要批示：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会”。 政策契机：三层保障机制的建立，明确了商保的参与必要性和市场区域正式开启了商业医疗保险的大门。根据劳社部42号文为商业保险打开了资金大门，提供了政策保证. 中国保监会一直高度重视健康保险的发展。2003年初，中国保监会制定了关于加快健康保险发展的指导意见。 2004年，保监会批准专业
12、健康保险公司筹建，实质性推动健康保险专业化经营的发展。中国人民健康保险公司应运而生,保险业参与社会补充医疗保险的情况,2004年，健康险业务累计保费收入为259.9亿元，同比增长7.42%，占总保费6。其中，财产险公司健康险保费收入为3.24亿元。 2005年1季度，健康保险保费收入76.78亿元，同比增长23.78%，占总保费5.23%。 大额医疗保险近三分之一有的城市由保险公司承办，年保费10亿元左右 补充医疗自推出以来一直呈稳健上升趋势，北京地区04年保费近3亿元。,市场主体 目前各家寿险公司、财产保险公司都经营健康保险业务。2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、正华健康、昆仑健
13、康、阳光健康5家专业健康保险筹建。 2005年3月29日，人保健康获准开业，业务范围包括：各种人民币和外币的健康保险业务、意外伤害保险业务；与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务；与健康保险有关的咨询服务业务及代理业务；与健康保险有关的再保险业务；国家法律、法规允许的资金运用业务；中国保监会批准的其他业务。,保险业参与社会补充医疗保险的情况,保险业参与新型农村合作医疗情况,自2001年11月江苏省江阴市保险业介入新型农村合作医疗以来，至2004年9月30日，保险业参与新型农村合作医疗的县(区、市)53个，其中已被各级政府列入试点的县(区、市)29个。 2003年1月1日到2004年9
14、月30日，在保险业参与的新型农村合作医疗试点县(区、市)中，累计参保人数129382万人，占应参保人数的8032。共筹集资金498亿元，其中：各级财政补助29亿元，农民个人缴费208亿元。累计有31883万人次获得了补偿，补偿金额229亿元，占筹资总额的459。,中央政府高度重视商保参与,黄菊副总理和吴仪副总理分别在中国保监会报送的关于保险业参与新型农村合作医疗情况的报告上作出重要批示。 黄菊副总理批示： “保险公司通过商业化方式，为农村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向，值得提倡。” 吴仪副总理批示： “保监会主动参与 新农合 的作法很好，这是今后发展的方向。”,基金型：即保险公司以第
15、三方管理者的身份利用机构、管理和服务网络代政府管理农保基金，并收取管理费。基金节余转入下一保险年度，亏损由政府全部承担。 契约型：即保险公司与当地农村合作医疗管理机构就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等方面协商一致后，签订保险合同。保险公司根据保险合同履行保险责任，自负盈亏，完全承担基金运作的盈亏。 混合型：此种类型介于基金型和契约型之间。即保险公司代政府管理农保基金，并收取管理费。基金节余转入下一保险年度，基金亏损由政府和保险公司按一定比例分推。,商保参与农村合作医疗保险运营模式,医疗险的服务,年金险只是另一种储蓄形式，考验的是保险公司投资能力，并不是真正意义的“保险”， 寿险由于发生
16、概率低，也没有对保险公司的服务水平构成考验； 医疗险对于保险公司的保险保障水平和综合服务水平是真正的考验； 因此，经营医疗险不能简单的看结果，实现医疗险目标的过程要引起管理者足够的重视；,经营医疗险是检验团体队伍建设质量的试金石，他对员工的专业水平、稳定发展、个人规划都有极大助益； 医疗险竞争的不是产品，而是服务，因此，一方面要重视售后服务，另一方面应注意理赔流程的保密，这对于保持市场的领先地位有一定帮助。 医疗险的赔付率经过一段时间的发展会稳定在一个客户和保险公司都能接受的水平上，因此节约成本成为保险公司盈利的关键。,注意几个问题,社会保险与商业保险的异同,共性：1、同以风险的存在为前提 2、同以社会再生产人的要素为对象 3、同以概率论和大数法则为制定保险费率的 数理基础 4、同以建立保险基金作为提供经济保障的物 质基础 差异：1、经营主体不同 2、行为依据不同 3、实施方式不同 4、适用的原则不同 5、保障功能不同 6、保费负担不同,谢谢大家 ！,
