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1、.,1,食 管 癌,史 国 军 宁波市中医院肿瘤科,2018.11.30,.,2,病例1,.,3,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,概 念,.,4,男性发病率高于女性，东欧国家男女发病率比为7:12。,中国高发区的发病率比非洲西部低发区高出20倍2。,早期诊断困难，5年生存率在10%-25%1 。世界范围内食管癌发病率和死亡率分居第九、第八位；中国分居第五、第四位。,组织学类型也存在显著差异。美国和西欧人群以腺癌为主，占70%3；中国以鳞癌居多，占90%以上4 。,1.Verschuur EM,
2、 Siersema PD. Diagnostics and treatment of esophageal cancers. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010 Sep;117(9):427-431 2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Mar-Apr;55(2):74-108 3. 2013年NCCN食管癌诊疗指南 4. 中国食管癌规范化诊疗指南2013,.,5,一、流行病学,.,6,国外:亚、非、拉地区的黑人、印
3、度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,.,7,全球病例分布 (%),Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184,EsophagealCarcinoma,.,8,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,.,9,二、病因病理,.,10,病 因, 食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物、防腐剂，HPV等) 酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌 微量元素：钼、锌、铜、锰 营养：高发区贫瘠、蛋白质及VitA、B2、C,.,11, 遗传易感性（曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管
4、癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是发病的确切原因仍不十分清楚. ） 食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。 不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯（食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。 ） 粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变,.,12,病 理,.,13,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,食管的长度及分段,.,14,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),.,15,.,16,好发部位及
5、发病率,.,17,形态分型,1. 早期食管癌的病理分型 (1) 隐伏型（或充血型） (2) 糜烂型 (3) 斑块型 (4) 乳头型 2. 中晚期食管癌的病理分型 (1) 髓质型：对称性或偏心性狭窄，管壁明显增厚 (2) 蕈伞型：蘑菇状突向腔内，病变中部有龛影 (3) 溃疡型：表面较大、较深的溃疡 (4) 缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，上段扩张 (5) 腔内型：肿瘤呈圆形或卵圆形向腔内突出,.,18,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，,.,19,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心
6、性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,.,20,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成边缘不规则，较大、较深的溃疡，梗阻症状轻。,.,21,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄，上段食管明显扩张。,.,22, 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）： 最多见，占90 腺癌（adenocarcinoma）：占7左右，多见于食管下段与贲门交会处 小细胞未分化癌：预后较差 其他：极少见。包括鳞腺癌、粘液表皮样癌、癌肉瘤等,食管癌的组织学分型,.,23,食管癌90%以上是鳞癌或腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平
7、滑肌肉瘤等。 中国:鳞状细胞癌占9093 西方国家：腺癌多见 美国，腺癌在13以上，和 Barett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达3739%，美国有一篇报道，收集19961999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51。,.,24,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,.,25,扩散和转移,1）直接扩散：因为食管无浆膜层，故癌肿易穿透肌层，侵犯邻近器官。,2）淋巴转移(主要)：常呈现“跳跃”现象。 1.上段食管癌：易转移至食管旁、喉后与锁骨上淋巴结 2.中段食管癌：先转移至食管旁淋巴结，再向上侵犯颈部淋巴结，向下累及胃贲门周围的膈下淋巴结，或向气管、支气管旁、肺门淋巴结扩展。 3.下
8、段食管癌：常侵犯胃贲门旁、胃左、腹腔丛淋巴结,3）血行转移：发生较晚，常见部位是肝、肺与胸膜、骨骼、肾及肾上腺等。,.,26,三、临床表现,.,27,早期表现,1. 胸骨后烧灼感 2. 异物感 3. 轻度梗噎感 4. 可无症状,.,28,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 食管返流 3. 胸背疼痛 4. 体重进行性下降,.,29,晚期表现,1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血 2. 神经受累：声音嘶哑 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白血症 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏、骨骼等,.,30,诊 断,.,31,1.病史 2.X线食管钡餐检查 3.食管拉网检查 4.内窥镜检查 5.胸
9、部CT检查 6.食管超声内镜检查 7.B超检查,.,32,正常食管X线表现,.,33,早期X线表现,1.局限性粘膜皱襞增粗、迂曲或中断 2.局限性管壁僵硬 3.小的充盈缺损 4.小的龛影,.,34,中晚期X线表现,1.局限性粘膜皱襞中断、破坏或消失 2.管腔较大充盈缺损 3.管腔狭窄严重，上段食管扩张明显 4.管壁僵硬，蠕动消失 5. 较大的龛影（环堤）,.,35,髓质型食管癌,.,36,溃疡性食管癌,.,37,食管拉网(Net-balloon),特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网,.,38,内窥镜检查(Endoscope),目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、
10、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,.,39,胸部CT检查,.,40,胸部CT检查,邻近器官受侵时CT阳性表现： 气管、支气管受侵 主动脉受侵 心包受侵,.,41,气管受侵,突入气管,气管,食管,.,42,Takashima (1991) 三角法 在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙 若此间隙消失，表示胸主动脉受侵,椎前三角,食管,主动脉受侵,.,43,椎前三角,食管,35,35,.,44,主动脉受侵,120,椎前三角消失,气管分叉,食管,主动脉,.,45,一般淋巴结增大定为转移的标准是长径10mm； 食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊
11、断标准应定为长径5mm,CT在食管癌N分期上的应用,.,46,.,47,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,.,48,病理所见(低倍),腔内超声所见,说明: 对非手术病例的TNM分期非常困难. 最难的是T分期 对T分期最好的是腔内超声,超声内镜(Ultrasonic Endoscope),.,49,说明： 左图中红色箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结。,PET-CT,.,50,PET-CT,.,51,说明： 左图中红色箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结。,PET-CT,.,52,说明： 白色箭头所指为气管前腔静脉
12、后淋巴结（转移灶）。 蓝色箭头所指为食管癌原发灶。,PET-CT,.,53,鉴别 诊断,.,54,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,.,55,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,.,56,鉴别诊断,外压性食管梗阻:食管见移位、粘膜无破坏、进展缓慢 食管良性肿瘤:平滑肌瘤多见 贲门失迟缓症:受情绪影响、进展缓慢、钡餐见鸟嘴征 食管憩室：钡餐检查明确,.,57,食管癌的TNM分期,.,58, TX：原发肿瘤不能测定 T0 ：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1 ：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 ：肿瘤侵及肌层 T3 ：肿瘤侵
13、及食管纤维膜 T4 ：肿瘤侵及邻近器官,T (Tumor 原发性肿瘤) 分级标准,.,59,TNM分期治疗策略,第7版 食管癌TNM分期示意图,.,60, Nx：区域内淋巴结不能测定 N0 ：无远处转移 N1 ：有区域淋巴结转移,N (Node 区域淋巴结) 分级标准,.,61, Mx：远处转移不能测定 M0 ：无远处转移 M1 ：有远处转移 颈段和胸上段食管癌 M1a：颈淋巴结转移 M1b：其它远处转移 胸中段食管癌 M1a ：无淋巴结肿大 M1b ：非区域淋巴结和（或）其它远处转移 胸下段食管癌: M1a ：腹腔动脉淋巴结转移 M1b ：其它远处转移,M (Metastasis 远处转移)
14、 分级标准,.,62,食管癌TNM分期标准,.,63,食管癌的治疗,.,64,手术治疗 放射治疗 化学治疗 中医治疗 综合治疗,.,65,(一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,.,66,适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术。,.,67,2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移,.,68,3.手术径路 常用左胸切口,.,69,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,.,70,4.切除原则 (1)切除食管大部分 (2)长度应距癌瘤上、下58cm以上 (3)
15、范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结,.,71,1.吻合口瘘：多发生在术后510天，最严重并发症 2.肺部并发症：以肺部感染较为多见 3.乳糜胸 4.其它：吻合口狭窄、血胸、气胸、脓胸等,术后常见并发症,.,72,胸腔镜在食管切除中的应用,国内外文献认为VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者 术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似 与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论,.,73,最有效的药物为顺铂（DDP）、氟尿嘧啶（5-Fu）和紫杉醇（Taxinol）。临床一般常采用两种或两种以上联合化疗方案。 一线化疗方案：DDP+5-Fu 、Taxinol+DDP (TP)和多西紫杉醇(Docetaxel)+DDP+5-Fu等 二线化疗方案：甲氨蝶呤（MTX）、长春瑞宾,化 疗(Chemotherapy),.,74,放射治疗(Radiotherapy),.,75,放射治疗的基本原理,高电压放射光束聚焦肿瘤部位,.,76,放射治疗(Radiotherapy), 根治性放疗 (Radical Radiotherapy) 姑息性放疗 (Palliative Radiotherapy) 术前放疗 (Neoadjuvant Radiotherapy) 术后放疗 (Adjuv
