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1、.,1,护理风险预案、关键工作流程、优质护理工作,安化县人民医院 龙文平 二0一二年六月,.,2,一、护理风险预案,（一）护理风险的概念： 通俗地讲：护理风险就是我们平时护理工作中经常遇到或是有高度可能发生的有安全隐患、引发医患纠纷的问题。,.,3,（二）护理风险的特点：,处理得当： 1、大部份是可以预防的； 2、可将损失减小到最小程度； 3、可能没有后果。 处理不当： 可能发生严重的安全后果。,.,4,（三）学习和掌握护理风险预案的目的,识别风险 预防风险 处理风险 从而达到规避风险，确保安全的目的。,.,5,（四）、护理风险预案范畴,1、(省标10个，属于常见、高发、 需重点掌握的风险预案
2、),.,6,（四）、省标规定的护理风险预案范畴,（1）突发公共卫生事件应急预案 （2） 药物过敏应急预案 （3） 导管脱落应急预案 （4） 跌倒应急预案 （5） 压疮应急预案 （6） 烫伤应急预案 （7） 窒息应急方案 （8） 自杀应急预案 （9） 走失应急预案 （10） 针刺伤应急预案,.,7,2、其它护理风险预案(工作中经常见到、可能产生医疗纠纷的风险预案),液体外渗 停电 空气栓塞 急性肺水肿 等等 这里不做重点介绍。,.,8,省标预案一：,突发公共卫生事件应急预案,.,9,突发公共卫生事件应急预案,护士条例护士的义务第十九条规定：护士必须服从分配，参与各种紧急救护。 处理程序 护士接到
3、参与紧急救护通知后(必须无条件服从)了解突发事件的情况参加医院组织的应急抢救队准备急救用品，待命（手机随时保持通畅，不得借故推诿）现场参加紧急救护反馈汇报救护工作。 要点就是： 做好准备、随时待命，积极救护,不得借故推诿。,.,10,省标预案二：,药物过敏性休克应急预案,.,11,1、识别：,青霉素过敏有速发反应、迟发反应两种： （1）速发反应：在做皮试或注射后数秒钟和数分钟即出现全身过敏反应，有时呈闪电式发生。表现有胸闷、心悸、口舌发麻、气短、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压急剧下降。继而神志丧失，大小便失禁、昏迷、抽搐等表现。 （2）迟发反应：注射后数小时或3天后才出
4、现红疹等。偶有于用药后数日突然发生过敏性休克者。,.,12,2.防范措施,（1）用药前详细询问患者药物过敏史、家族史、用药史，已知对某种药物过敏的患者，应禁用该药物（TAT行脱敏注射）。 （2）正确实施药物过敏试验。（皮试剂量要准确，正确配置）,.,13,2.防范措施,（3）过敏试验阳性者，报告医生，并在床头卡、医嘱单、病历夹、三测单、治疗卡、入院评估单、护理记录单上注明过敏药物名称，床尾（或床头）挂醒目的过敏试验阳性药物标志，告知患者或其家属。 （4）严格执行三查八对，用药过程中密切观察药物反应，警惕迟发型过敏反应的发生。,.,14,3.处理措施,（1）一旦发生过敏性休克，应立即停药，就地抢
5、救。 （2）将患者立即平卧。保持气道畅通并吸氧，做好气管插管或切开的准备工作。,.,15,3.处理措施,（3）迅速建立静脉通路，遵医嘱使用肾上腺素、肾上腺皮质激素、血管活性药物(多巴胺、间羟胺等)、抗组胺类药物等，并记录。 （4）发生呼吸、心脏骤停时应立即行胸外心脏按压术，同时施行人工呼吸。,.,16,3.处理措施,（5）密切观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及尿量等变化，注意保暖。患者未脱离危险期，不宜搬动。 （6）6小时内完善抢救记录。 （7）做好患者和家属的安抚工作。,.,17,4.应急程序,发生过敏性休克立即停药，就地抢救平卧报告医生、护士长保持呼吸道通畅，维持有效通气遵医嘱皮下注射
6、肾上腺素建立静脉通路，遵医嘱给药，采取抢救措施补充血容量，维持循环解除支气管痉挛心跳骤停时进行心肺复苏术密切观察病情变化做好护理记录安抚患者及家属交代患者及家属今后避免使用该药物。,.,18,省标预案三：,导管脱落应急预案,.,19,1、识别脱落管道,（1）伤口引流管 （2）胸腔闭式引流管 （3）“T”管 （4）胃管 （5）导尿管 （6）气管导管 （7）自控镇痛泵（PCA）导管 （8）PICC管/深静脉置管,.,20,2.防范措施,（1）所有管道都必须妥善固定好，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度；观察和记录引流管引流液的性质、量，发现异常，及时处理。 （2）严格执行交接
7、班制度，加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察及重点时段（中、晚夜班和交接班时段）的交接。,.,21,2.防范措施,（3）做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。 （4）严守操作规程，治疗护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。 （5）提高防导管脱出移位的风险意识：如PICC的置管，穿刺时尽量避开肘窝；应以透明敷料固定体外导管，以保证导管固定牢固，也可使用固定翼加强导管固定；更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。,.,22,3.处理措施,根据脱落的导管不同，采取相应的措施，查找原因，防止再次脱管，做好护理记录和交接班。 （1）伤口引流
8、管：马上报告医生，将脱出的引流管交医生查看有无断裂在体内，观察伤口渗出情况；需要再次置管时，协助医生做好相关准备。 （2）胸腔闭式引流管：引流管与引流瓶连接处脱落或引流瓶损坏，立即夹闭引流管并更换引流装置；引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医生并协助医生处理。,.,23,3.处理措施,（3）“T”管：报告医生，密切观察腹痛情况，告知患者暂禁食禁饮，必要时协助医生行胆道镜下重新插管。 （4）胃管：观察患者呼吸状况，有否呼吸道窒息的表现；观察患者腹胀情况；需要再次置管时，协助医生做好相关准备。,.,24,3.处理措施,（5）导尿管：观察患者尿道口有无损伤及渗出；评估患者尿量及膀胱是否充
9、盈；评估患者是否能自行排尿，必要时遵医嘱重新置管。 （6）气管导管：对气管切开患者立即用止血钳撑开气管切开口，确保气道通畅，同时报告医生，给予紧急处理。,.,25,3.处理措施,（7）自控镇痛泵（PCA）导管：立即检查导管末端是否完整，报告经管医生及麻醉师进行处理，密切观察病情及生命体征变化。,.,26,3.处理措施,（8）PICC管/深静脉置管 导管与输液装置脱落：用无菌注射器抽回血，观察导管是否堵塞，如果堵塞，立即用肝素钠液/尿激酶通管，无法疏通则考虑拔管；如果导管通畅，立即用生理盐水冲管，保持通畅，更换输液装置。 导管部分脱出：观察导管脱出的长度，用无菌注射器抽回血，如果无回血，用肝素钠
10、液或尿激酶通管，如导管不能再通则拔管；如果有回血，用生理盐水冲管，保持通畅；重新固定，严禁将脱出的导管回送。,.,27,（8）PICC管/深静脉置管脱落,导管完全脱出：测量导管的长度，观察导管有无损伤或断裂；评估穿刺部位是否有血肿及渗血，用无菌棉签压迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺点，用无菌敷贴覆盖；评估渗出液的性状、量；报告医生，根据需要协助重新置管。 导管断裂：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已飘移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。,.,28,4.应急程序,发生脱管应急处理并立即报告医生协助医生处理，
11、必要时重新置管密切观察病情变化查找原因、防止再次脱管做好记录及交接班。,.,29,省标预案四：,跌倒应急预案,.,30,1、识别,受伤程度 如摔伤头部，是否出现意识障碍等危及生命的情况 是否有骨折或肌肉、韧带损伤 皮肤出现瘀斑 有伤口或者出血较多 孕妇发生跌倒,.,31,2.防范措施,（1）保持病房设施完好，定期检查病房设施，病房环境光线充足，地面平坦干燥，要有防滑警示牌。 （2）完善住院患者的评估，识别高危跌倒的患者并予以重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。 （3）对服用镇静、安眠药的患者，在其未完全清醒时，不要下床活动；服用降糖、降压等药物的患者，应注意观察用药后的反应，预防
12、跌倒。,.,32,2.防范措施,（4）对于躁动不安、神志不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，应予护栏等保护装置，并对照顾者给予相关指导。 （5）长期卧床、产后、术后第一次小便时，应鼓励在床上小便，确实需要起床小便，应有人在床旁守护，并指导患者起床时正确姿势，防止因体位性低血压或体质虚弱而致跌倒。,.,33,3.处理措施,（1）当患者突然跌倒时，护士立即到患者身边，检查患者跌伤情况：判断患者的神志、受伤部位、伤情、全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因，报告医生。 （2）疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床；协助医生对患者进行检查
13、和处理。,.,34,3.处理措施,（3）患者头部摔伤，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意神志、瞳孔、及生命体征的变化，报告医生，迅速采取相应的急救措施。 （4）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。,.,35,3.处理措施,（5）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或0.1%新洁尔灭清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合，并遵医嘱注射破伤风抗毒素。,.,36,3.处理措施,（6）孕妇发生跌倒，应观察
14、和记录有无阴道流血、流水和宫缩，早期发现和处理流产、早产、胎膜早破、胎盘早剥等。 （7）加强巡视，及时观察病情变化并记录。 （8）了解患者跌倒时的情形，分析跌倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识。,.,37,4.应急程序,患者跌倒评估伤情报告医生将患者抬至病床进行必要检查严密观察病情变化对症处理加强巡视并记录认真交班强化健康教育。,.,38,省标预案五：,压疮防范与处理预案,.,39,1、识别,第期：皮肤完整、发红。 临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。 第期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。 临床表现：疼痛、水疱或破皮。,.,40,1、识别,第期：表皮或真皮全部受损，穿入
15、皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。 临床表现：有不规则的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。,.,41,1、识别,第期：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。 临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管，渗出液较多。,.,42,2.防范措施,（1）对高危患者进行压疮危险因素评估，针对性地做好勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤检查，做好交接班。 （2）难免压疮患者应填写难免压疮申报表，护理部指定专人予以监测、追踪、指导。对疑难或愈合不佳者组织护理会诊。,.,43,2.防范措施,（3）保持床单位清洁、干燥、平整。保持会阴部清洁，大便失禁者
16、应注意保护肛周皮肤。 （4）定时更换体位，23小时翻身1次，按摩骨隆突处或受压部位。,.,44,2.防范措施,（5）瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用气垫床，骨隆突处可贴减压贴。 （6）加强营养的摄入，增强机体抵抗力。,.,45,3.处理措施,避免局部继续受压，加强营养。按压疮的不同程度采取不同的处理措施： 第期：皮肤完整、发红。 避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激，禁按摩，避免摩擦。可局部使用减压贴等。,.,46,3.处理措施,第期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。 避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。 妥善处理创面，预防感染。 促进上皮组织修复。,.,47,3.处理措施,第期：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。 根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创。,.,48,3.处理措施,第期：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。 换药、清创，去除坏死组织，促进肉芽组织生长， 必要时手术治疗。,.,49,4.处理程序,评估压疮高危患者完善防范措施发生压疮，分期处理（第期：防止继续受压；第期：正确处理水疱、防止感染；第期：换药、必要时清创；第
