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1、.,1,第四篇 消化系统疾病,第六章,胃 癌,孙 炳 吉,学时数：2学时,（gastric carcinoma）,.,2,定义,指起源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。2008年全球新诊断胃癌100万例（4位），病死数74万（2位）。近年来发病率有下降趋势。,.,3,病因和发病机制,发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程。 相关癌基因:ras 、 bcl-2 相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相关生长因子: EGF 、 TGF- 上皮细胞增殖与凋亡的平衡被打破。,.,4,环境和饮食因素 环境因素： 火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染 饮食
2、因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 遗传因素 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,.,5,幽门螺杆菌感染,HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌 可能机制: 1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异,.,6,癌前状态,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的风险性。 癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化。 肠型化生：分小肠型和
3、大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,.,7,1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变 2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉 3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡：发生率约0.5%2%,癌前疾病,.,8,病 理,好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌,.,9,
4、按分化程度：高分化、中度分化、低分化。 WHO胃癌分类： 乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、混合型细胞癌、腺鳞癌、髓样癌、鳞状细胞癌、 未分化癌。,组织病理学,.,10,直接蔓延：直接侵入邻近器官 淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结 血行播散：以累及肝脏多见 腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤,侵袭与转移,.,11,临床表现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺) 体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴
5、结肿大，腹水,.,12,伴癌综合征 反复发作表浅性血栓性静脉炎 (Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病 并发症 出血 贲门或幽门梗阻 穿孔,.,13,实验室和其他检查,实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸，CEA X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征 胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上,.,14,早期胃癌内镜分类法： 型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5c
6、m b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（溃疡型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,.,15,.,16,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,.,17,早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,胃癌,.,18,早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌,胃癌,.,19,进展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界
7、清楚 型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica),.,20,进展期胃癌Bormann分型,.,21,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,.,22,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,.,23,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,.,24,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐 对下列
8、情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者,诊断标准,.,25,治 疗,手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上 内镜下治疗：早期胃癌特别是粘膜内癌，可行内镜下粘膜切除术（EMR）、或内镜下粘膜剥离术（ESD）。适用于高或中分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者。 中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等 贲门梗阻者可放置内支架,.,26,化学治疗： 1、手术治疗的补充 2、姑息治疗作用 3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等 联合用药较单一用药疗效好 介入化疗可减少化疗的副作用 其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等,/10/29,.,27,
