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1、.,1,呼吸机的应用及护理,.,2,呼吸机的基础知识,什么是呼吸机？ 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置,.,3,呼吸机的工作机制,气源吸气活瓣加温加湿装置病人 控制系统 呼气活瓣,.,4,呼吸机分类,根据呼吸机从吸气转换至呼气的方式 压力切换 容量切换 时间切换,.,5,呼吸机分类,压力切换 吸呼气转换根据气道压力预 定值 容量切换 吸呼气转换根据预设通气容 量值 时间切换 吸呼气转换根据预设吸气时 间值,.,6,呼吸机结构,主机版面：监测模板病人资料区 报警模板呼吸机状况区 控制模板模式参数设置区 与病人连接部分 输入输出管路，接水
2、器 Y型接头 湿化系统；湿化器 加温器 温度计 空气过滤器 管路支架 外线连接 电源线主机 压缩机 湿化器 氧气连接线 压缩气连接线,.,7,呼吸机与病人连接方式,无创通气；面罩 鼻罩 喉罩 有创通气；气管插管 气管切开,.,8,有创通气呼吸机操作步骤,使用前准备：连接电源 连接气源 参数设置：模式设置 常规参数设置 报警设置 连接模拟肺 连接病人,.,9,呼吸机常用通气模式,控制通气CMV呼吸机完全替代自主呼吸，不需患者进行自主呼吸以吸入气体及排出二氧化碳 分类：容量控制通气VCV 参数：VT R I /E 优点:保证潮气量和分钟通气量， 有利于呼吸肌肉的休息 压力控制通气PCV 参数：压力
3、控制水平 R I /E 优点：降低了气压伤，有利于气体交换，有利 于呼吸肌肉的休息 缺点：不利于呼吸肌肉的锻炼，容易产生人机对抗,.,10,呼吸机常用通气模式,辅助控制模式A /C 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，按预置参数送气，若患者无自主呼吸或呼吸微弱呼吸频率低于预设频率，呼吸机则按时间触发点，以预设参数通气，患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量，患者所做的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功,.,11,呼吸机常用通气模式,辅助控制模式A /C 参数：触发灵敏度PsensVT R I/E 优点：具有CMV的优点，提高人机协 调性 缺点：可出
4、现通气过度，尤其是存在气 道阻塞或情绪不稳定的患者,.,12,呼吸机常用通气模式,同步间歇指令通气SIMV 概念：每一次送气在触发窗内由自主呼 吸触发，若在触发窗无触发，按 预置参数送气。触发窗是一个 时间段，其数目与预设频率相等，位于 呼吸机时间触发点之前，其长短由各品 牌的呼吸机预先设定。如谊安25% 参数：触发灵敏度 压力支持Psupp,.,13,呼吸机常用通气模式,压力支持通气PSV必须有自主呼吸且 尚平稳 概念：是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出 预定吸气正压的一种通气，当患者触发 吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放 出气流，并在整个吸气过程中保持一定得压力。 参数：触发灵敏度 压力
5、支持水平 R I/E 优点：自主呼吸模式，患者感觉舒适，有利于呼吸肌 的休息和锻炼 SIMV+PSV,.,14,呼吸机常用通气模式,呼气末正压PEEP 概念：呼气末借助呼气管道中的阻力阀等装置使气道压高于大呼气末正压 PEEP 气压水平即获得呼气末正压，复原不张的肺泡，预防和恢复肺不张，对长期卧床者适用，能用较低的氧浓度获得较好的氧合作用,0-15CmH2O 正常值：0-15CmH2O 适应症：ARDS，低氧血症 肺炎 肺水 肿 大手术后防止肺不张,.,15,呼吸机常用通气模式,持续气道正压CPAP 定义：气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压，当患者吸气时使气道压有降低趋势时，呼吸机通过
6、持续气流补气，使气道压维持，但患者呼气时使气道压有升高趋势时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平,.,16,常规参数设置,潮气量 VT8-12ml/kg 呼吸频率f 12-24次/分 吸气时间Vi0.8-1.2秒 氧浓度 FiO240-60% 呼气末正压 PEEP 0-15cmH2O 吸呼比I:E1:1.5-2,.,17,常规参数设置,潮气量 VT8-12ml/kg 根据血气和呼吸力学监测指标不断调整 容量切换模式可预置VT 压力切换模式可通过调节压力控制来获得一定量的VT VT的调节以避免气道压过高为原则注意观察气道峰压Ppeak一般为15-20CmH2O,应小于35，防止气
7、压伤。,.,18,常规参数设置,呼吸频率12-24次/分 慢频率通气有利于呼气12-20COPD 限制性通气障碍ARDS较快R较小VT 防止气道压增加而发生气压伤,.,19,常规参数设置,吸呼比吸气时间0.8-1.2秒正常值1:1.5-2 慢阻肺1：2-2.5呼气受限，二氧化碳 储留，延长呼气时间 限制性通气障碍1：1-1.5吸气受限， 气胸外伤 严重碳酸血症ARDS1.5-2:1反比呼吸 缩短呼气时间，利于二氧化碳储留）吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于二氧化碳排出,.,20,常规参数设置,触发灵敏度适用于病人有自主呼吸 -1- -3CmH2O触发灵敏度为提示呼吸机产生人机同步性的指
8、示，是病人吸气触发力量的估计，触发灵敏度过高压力的绝对值越小病人吸气努力以外的微小压力或流速变化即可触发呼吸机，使通气频率增加，可能导致通气过度，如敏感度过低，压力的绝对值越大呼吸肌无力时难以触发机械通气，使自主呼吸与机械通气不相协调，增加呼吸肌疲劳,.,21,常规参数设置,吸入氧浓度 机械通气初始阶段可给纯氧以迅速纠正严重缺氧后依据目标 氧分压 呼气末正压水平 气道内压和血流动力学状态酌情降至50%以下，并设法维持血氧饱和度90%吸入高浓度氧6-8小时以上容易对肺部造成损伤，发生氧中毒，,.,22,常规参数设置,压力参数设置 设定压力支持水平Psupp,从5开始调气管插管对气道吸气阻力是5，
9、所以从5开始调逐步增加，COPD病人可达到30左右避免气压伤，注意观察平台压力水平35因贲门承受压力超过35将被打开，气体进入易造成胃扩张，还易造成气道压伤,.,23,呼吸机的操作步骤,报警设置 气道高压报警：45 气道低压报警：PEEP+1 潮气量过高或过低报警 大于或小于预计 值的100毫升 分钟通气量过高或过低报警：大于或小 于预计值的3升 无自主呼吸报警：10秒提示呼吸机在10秒内 未测到病人呼吸，同时救命通气被 启动 呼吸频率过高报警自主呼吸+呼吸机呼吸大于预计值4-8次/分,.,24,呼吸机报警项目,人机对抗 压力报警 呼吸频率高限报警 其他报警电源 氧气 气动源,.,25,人机对
10、抗报警,原因 处理 呼吸机与病人呼吸不同步 争取病人积极配合 气管插管过深进入右支气管 拔出气管插管到适当位置 吸痰时肌张力升高或咳嗽 短时间提高呼吸量或呼吸频率 疼痛 烦躁 体位改变 相应处理：止痛 镇静,.,26,压力报警气道压过高报警,原因 处理 分泌物沉积内管被堵赛 定时吸痰，加强湿化 呼吸机管路被积水堵塞 排除积水将接水器放置最低位 呼吸道痉挛肺部听诊 应用解痉药 患者呼气支路弯折阻塞 检查患者管路并校正 压力上限设置过低 重新设置报警值,.,27,压力报警气道压过低报警,原因 处理 管路漏气 检查管路并校正漏气部分 报警设置值太高 重新设置报警参数 气囊充气不足或破裂 充气或更换气
11、管插管,.,28,高呼吸频率报警,原因 处理 触发灵敏度太低 调高触发灵敏度 呼吸支持是否适当 予舒适的呼吸支持,.,29,人工气道管理,应用呼吸机治疗时，人工气道的建立与管理是保障呼吸机治疗临床疗效的重要环节。人工气道既是保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，也是连接病人和呼吸机的惟一途径。合理、及时、有效地建立人工气道，并妥善地护理，是确保呼吸机的功能实施、防止并发症的有效措施之一，应得到大家的重视并正确实施。人工气道建立后，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效。俗话说三分治疗和七分护理，人工气道护理和呼吸机疗效之间的关系，可能
12、就是较好的例证。,.,30,人工气道管理,气管切开的护理 （1）气管切开后用系带妥善固定气管套管,尤其在 48小时内严防套管滑脱或移位。 （2）密切观察伤口有无渗血, 及时更换喉垫，出 血量多时应及时静脉或局部给予止血药。 （3）气管切开垫的更换频率应视其渗出物和呼吸道分泌 物的多少而定，一般每天更换12次。 （4）观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症，必要 时伤口周围分泌物取标本做细菌培养，以指导用药 （5）使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒1次。外 套管在术后710天伤口形成窦道后，每月消毒1 次。塑料套管每12月更换1次。 （6）拔管前应先吸除套管内外的分物拔管后吸除窦道中 的分泌
13、物。消毒伤口，并拢皮肤，用蝶形胶布固定 伤口，盖上消毒纱布，使伤口不漏气。指导患者在 咳嗽时按压纱布堵住伤口，以免咳嗽时因局部高压而引起漏 气。,.,31,气管插管的护理 人工气道的气管插管分经口和经鼻两种，两种类型气管插管的方法不同，护理也有所侧重（见表1）。,.,32,气囊的管理,气囊的作用 1 防误吸 2 正压通气 3 固定,.,33,气囊的管理,气囊的副作用 压力不当 -时间过长-粘膜压伤- 甚至食管气管瘘 套囊种类：低容高压 高容低压 等压气囊 间断放气 2小时4小时一次，每次 3 5分,.,34,气囊的管理,理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸同时又不影响血 液灌流2
14、5-30mmHg 最小闭合技术 最小漏气技术 压力表 可用手感觉:摸鼻，摸额头，摸嘴唇,.,35,气囊的管理,最小闭合技术 方法：10毫升注射器注气至不漏气放气0.5毫升/次至漏气-注入0.5毫升 优点：误吸风险小，不影响潮气量，导管不易移位 缺点：呼吸道损伤 最小漏气技术：方法:10毫升注射器注气至不漏气-放气0.1毫升/次-至漏气 优点 ：减少呼吸道损伤 缺点：易发生误吸，影响潮气量，导管移位,.,36,人工气道的管理,头部位置的固定和调换 应用呼吸机和建立人工气道的病人头部位置的固定和调换是减少气管压迫损伤和防止人工气道滑脱的方法之一，应注意兼顾。 头部位置的固定 目的：1减少导管和套管
15、与气管间的摩擦，减少损伤 2减少套管滑出气道的可能性，防止气道阻塞； 3减少气囊的耗损和破裂。 方法：选择病人合适和舒服的位置，并适当地抬高或充 填，防止颈后部腾空所造成的不适 头部位置的调换 目的：改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位 压迫时间过长所致的损伤。 方法：仰卧、左转、右转，三种方向可交替选择。改变头 部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转 动，否则不但减轻不了压迫，还有可能加重压迫或 导管扭转,.,37,气道湿化,目的：正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、 滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道 只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度， 才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生 理功能和防御功能。建立人工气道后，呼 吸道加温
