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1、.,肺栓塞的心电图诊断,济宁医学院附属医院急诊监护室 郭向杰,.,肺栓塞概述,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的临床综合征的总称； 致病栓子：血栓(最常见)、脂肪、羊水、空气等； 临床表现：无特异性：可无症状或突发休克、猝死； 常见症状：不明原因的呼吸困难(最多见)、胸痛、 晕厥、烦躁不安及濒死感、咯血等。 三联征：胸痛、咯血、呼吸困难(仅见于20%患者),.,心电图改变的病理生理学基础,各种栓子堵塞肺动脉系统病理生理学改变； 栓子大小、堵塞部位及速度不同病理生理学、血 流动力学改变千变万化； 小到无变化；大到全肺无血流、无心输出量猝
2、死； 心电图亦随之呈现多样化改变(正常、异常)；,.,病理生理学改变与心电图的关系,.,心电图改变之一：胸前导联T波倒置,心 电 图：较早出现、发生频率最高； 发生机制：由于快速增加的右室压力负荷使右室膨胀 和游离壁伸展及心内膜缺血； 文献报道：发生率高于SQT 。,向芝青,田君华.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值.实用心电学杂志,2015.6.24(3):188-189.,.,胸前导联T波倒置的特点,导联：V1-V4最常见，TV1-TV3倒置深度TV4常见； 形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV； 时间：多在急性PTE1-2h内开始出现，24h内最多见并 有动态变化；病情好转越早
3、，T波倒置恢复越早 出现顺序：依次为：TV1-V2，TV3-V4； 恢复顺序：TV4TV3TV2TV1(溶栓或抗凝有效)。,.,肺栓塞心电图：胸前导联T波倒置,.,肺栓塞心电图：胸前导联T波尖锐对称倒置,.,胸前导联出现T波倒置的临床意义,较大块肺栓塞多见(肺动脉干、大分支或多分支)； 胸前导联T波倒置导联数越多，提示病情越严重； 是判断右心功能不全较为敏感的指标。,向芝青,田君华.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用价值.实用心电学杂志,2015.6.24(3):188-189.,.,胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别,.,心电图改变之二：SQT,发 生 率：15%-30%，SQT同时出现并非常见；
4、发生机制：急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致,.,SQT特点,出现形式：并不都同时出现，常表现为SI、Q、T、 SI T、Q T及SI Q T中的一种或几种表现； 导联新出现S波，由宽浅变深、窄； 导联新出现Q波，常呈QR、qR型；Q波宽度0.04s 、振幅1/4R；、aVF一般不出现Q波； 导联新出现T波倒置：TTV1同时倒置(88% PTE 1% CHD)；倒置的T波亦可见于aVF导联。 常有电轴右偏； 出现时间：多晚于胸导联T波倒置，而早于RBBB；常呈 一过性、持续时间短，常在发病后14d内消失。,.,肺栓塞时SQT,.,心电图改变之三：aVR导联R波增高,aVR导联表现为R波振幅增
5、高且伴有ST段的抬高； 与TV1-V3波倒置等ECG改变对比：阳性率高、持续 时间长、受其他干扰因素(如肺气肿)影响小； RaVR振幅大小较准确地反应肺动脉压高低。,卢喜烈.急性肺栓塞的心电图表现与诊断.中华老年心脑血管疾病杂志,2010,12(11):1055-1056.,.,aVR导联R波增高的特点和意义,出现频率：高达90%； 临床意义： 提示肺动脉高压，且与肺动脉压力成正比； 随肺动脉压的变化，aVR的R波迅速动态变化； 敏感性和特异性较高，结合临床可作为急性PE 诊断的间接证据； 帮助评价肺栓塞溶栓效果。,徐瑞聪.心电图aVR导联R波改变在肺栓塞诊断中的价值.中华实用内科杂志,200
6、3,23(6):374375. 罗艳华.心电图aVR导联中R波振幅变化在急性肺栓塞诊断中的临床价值.心血管病防治知识,2015,11:91-93.,.,心电图改变之四：RBBB或CRBBB,多见于大块肺栓塞如肺动脉主干栓塞或多发栓塞、严重肺动脉高压，机制：右心室扩张压力负荷增大。,.,RBBB或CRBBB特点,出现时间：晚于SQT； 发 生 率：肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%，高 于SQT(60%); 临床意义：提示大块肺栓塞，病情严重；溶栓后、血 流动力学参数恢复正常后消失。,.,心电图改变之五：ST段改变,机制：急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心
7、输出量的减少，出现心肌缺血，尤其右室心肌缺血。,.,ST段改变的特点,出现导联：ST段改变多见于、aVF及V1-V4导联 ，亦可见于V4R-V6R； 形态改变： ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺 血及预后较差的指标； ST段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV， 多于SQT并存。,.,病例：右肺动脉主干及右下肺动脉栓塞,SQT,胸导联ST段轻度压低,AVR导联R波增高,TTV1同时倒置,电轴右偏,.,病例：男56岁，突发胸痛与气短2小时,、aVR、V1-V3ST段轻度抬高,TTV1同时倒置,SQT？,肺CTA：肺栓塞,.,心电图改变之六：肺型P波,肺型P波较少见，约2%-
8、30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压； 机制：PTE肺A压右室压右房压。,.,病例：女，65岁。劳力性胸闷、气短伴口唇青紫15天,肺型P波,SQT,AVR导联R波增高,TTV1同时倒置,胸前导联T波倒置,顺钟向转位,肺CTA：肺A增宽，右肺A主干及分支、左肺A分支栓塞,牟延光.急性肺栓塞的诊断利剑心电图.中华医学信息导报,2014,29(4).,.,心电图改变之七：心律失常,窦性心动过速：最常见；频率多为100-125bpm； 房性心律失常：房早、快速型房颤、房扑较常见； 多为一过性，随病情好转消失； 急性肺栓塞时心电图也可以完全正常。,.,心电图评分系统的应用,最高分为21分
9、，10分 提示重度肺动脉高压； 简便易行，可重复性强 ，评分越高意义越大； 分值越大临床资料， 诊断PE的准确性越高。,张兆国.肺栓塞心电图的Daniel评分.临床心电学杂志,2015,6,24(3):237,.,心电图在溶栓疗效评价中的应用,溶栓指征：参见中国急性PE专家共识； 溶栓后出现下列改变，认为溶栓有效： aVR导联R波振幅迅速下降； S变浅、Q减小或消失，T倒置变浅； RBBB消失。,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015).中华心血管病杂志,2016,44(3):197-211.,.,小 结,胸导联T波倒置； SQT ； aVR导联R波增高； (C)RBBB； ST段改变； 肺型P波； 心律失常。,.,结束语,肺栓塞表现无特异性，却是严重威胁生命的危重症； 缺乏床旁快速、简单、有效的诊断工具； 肺栓塞的病理生理学异常引起心电图的多样化改变； 掌握心电图的变化规律，结合临床，能为急诊医生 提供更多的诊断信息，减少漏诊、误诊率； SQT征、胸前导联T波倒置和aVR导联R波增高应 得到足够的重视。,.,济医附院与您携手医路共行,/10/29,.,30,
