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1、.,1,晕 厥,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,病案,患者，女性，25岁，发热1周，胸闷2天，就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然昏厥，跌倒在地，当即被人发现，意识不清约3分钟，无抽搐及大小便失禁。患者产后100天，正在哺乳，平素体健。入院查体：T:37,BP:110/70mmHg, HR:75次/min.可闻及期前收缩，无杂音，ECG示频发室性期前收缩。血Hb93g/L, WBC 4.9109/L, K3.6mmol/L, Na 140.6mmol/L,CL 106.5mmol/L, Glu 5.0 mmol/L。,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,初步诊断为昏厥原因待查（心源性？），频
2、发室性期前收缩，建议住院治疗。家属拒绝住院治疗。2周后晨起时突然跌倒，不省人事，再次入院时，大动脉搏动消失，呼吸停止，心电图呈直线，经心肺复苏等抢救2h无效死亡。其死亡原因为何？有何教训？,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥（syncope） 是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失，以快速发作，短时间和自发性的完全恢复为特点。发作时肌张力丧失，倒地或不能保持正常姿势，可于短时间内自行恢复。,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥的分类,晕,厥,分,
3、类,反射性昏厥,直立性低血压性晕厥,心律失常性晕厥,器质性心肺疾病,晕厥分类,心源性昏厥,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,神经介导的反射性晕厥综合征（1）, 血管迷走神经性, 颈动脉窦性, 情景性, 排尿性, 运动后晕厥,.,第十二章 急性意识障碍：王新春, 急性出血, 咳 嗽, 打喷嚏, 胃肠道刺激,神经介导的反射性晕厥综合征（2）,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,直立性低血压性昏厥,药物和酒精,继发性自主神经调节紊乱综合征,低血容量,原发性自主神经调节紊乱综合征,直立性 晕 厥,自主神经调节紊乱 脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病,糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变,.,第十二章
4、 急性意识障碍：王新春,心源性昏厥,快速房颤、心房扑动,心脏传导系统病变,心室纤颤,阵发性室上性 室性心动过速,Q-T 延长综合征,药物致心律失常,心律失常 性晕厥,病态窦房结综合征 二度或三度房室阻滞 束支阻滞等,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因,一过性脑 供血不足,锁骨下动脉 窃血综合征,癫 痫,偏头痛,脑外伤,癔 症,脑源性 晕 厥,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因,低血糖,严重贫血,过度换气 综合征,低氧血症,血源性 晕 厥,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因,受体阻滞剂,洋地黄,酚噻嗪类,三环类抗
5、抑郁药,奎尼丁,普鲁卡因胺,药源性 晕 厥,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,初始评估,应回答以下关键问题： 1是否为晕厥发作？ 2是否已确定病因诊断？ 3是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料？ 如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能做出鉴别诊断，但有时是相当困难的，此时应回以下答问题： 1意识丧失是否彻底？ 2意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂？ 3病人是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？ 4病人是否失去姿势紧张？,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,初始评估,发作后的表现,发作前所处的环境,疾病背景,发作频率 发作间隔,发作前表现,发作时
6、表现,病 史特 点,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,表1. 重要病史特征,发作前即刻的环境 体位（卧位、坐位、站位） 活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、 排便、咳 嗽或吞咽） 易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后） 促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动） 发作开始的问题 恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊 发作时的问题 摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直-阵挛、肌阵挛、自动症）及其持续时间，摔倒与活动开始的关系，咬舌 发作结束的问题 恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌
7、痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁 背景问题 猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史 心脏病史 神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡） 代谢性疾病（糖尿病等） 药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药），其它药物，包括酒精 复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,表2. 初始评估提示诊断的临床特征,反射性（神经介导性）晕厥： 无心脏疾病 反复发作晕厥的病史长 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如
8、肿瘤、剃须，衣领过紧） 劳力后 直立性低血压所致的晕厥： 体位变换为直立时 与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下 存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism） 劳力后,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,心脏性晕厥： 存在明确的器质性心脏病 不明原因猝死或离子通道病的家族史 劳力中或仰卧时 异常心电图 心悸突然发作后立即出现晕厥 提示心律失常性晕厥的ECG表现： 双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（QRS时限0.12 s） II度I型房室阻滞 未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（50次/分），
9、 3秒的窦房阻滞或窦性停搏 非持续性室速 预激波 QT间期延长或缩短 早期复极 伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征） 右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病 Q 波提示心肌梗死,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,诊断评估,晕厥发作史有2次或2次以上,病史和体检排除心脏和神经系统异常,ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因的诊断,心脏电生理检查无异常,诊断评估,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕 周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,
10、意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗,临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,查 体,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、 苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂音,有无病理反射 神经系统异常,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,实验室检查（1）,血糖和血红蛋白测定,1,超声心动图,3,心电图24小时动态心电监测,电生理检查,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,实验室检查（2）,直体倾斜试验,5,心导管和心血管按摩,7,脑电图、头部CT和磁共振,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,昏厥的诊断流程,.,第十
11、二章 急性意识障碍：王新春,鉴别诊断,意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等,鉴别诊断,非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（1）,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理,现场处理,急诊处理,病因治疗,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,现场处理（1）,平卧位，双足稍抬高,拇指按压迫人中穴1-2min,保持呼吸道通畅、吸氧,饮热茶，糖开水一杯,昏厥的防治,.,第十二章 急性意识障碍：王新春,预防晕厥发作， 降低死亡的危险性,准确诊断 疗效则取决于晕厥的病因,病因治疗,关 键,目 标,病因治疗,.,30,谢 谢,/10/29,.,31,
