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1、.,1,出血、血栓、止血检测,.,2,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,.,3,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,.,4,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,.,5,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,.,6,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管
2、、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,.,7,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,.,8,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,.,9,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。 创伤后即刻出血，持续时间较长。 压迫止血有效，止血后不
3、易复发。 输血或输血制品效果差,.,10,常用筛选试验如下： 毛细血管抵抗力试验（CRP） 出血时间（BT） 血小板计数（PLT） 血块收缩试验(CRT),.,11,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,.,12,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的
4、有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 除TF外，都存在于血浆； 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。 正常情况下，所有因子都处于无活性状态,.,13,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,.,14,四 、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞 肝细胞,吞 噬 清 除,凝血过程有关 物质和产物,.,15,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷 深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。 创口延迟性出血难止，持
5、续时间较长。 压迫止血效果欠佳 输血制品有效，但易复发。,.,16,二期止血缺陷,常用筛选试验如下： 活化的部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶原时间（PT） 纤维蛋白原含量测定（Fg） 凝血酶时间（TT）,.,17,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。 创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。 血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。 多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,.,18,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有： 优球蛋白溶解时间（ELT） 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs） D-二聚体测定（DD）,.,19,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,
6、.,20,止凝血障碍的实验室检查,.,21,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断； 抗凝治疗监测 溶栓治疗效果判断 术前检查,.,22,血管壁检测,出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用 高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,.,23,意 义,BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DIC BT缩短 某些严重高凝状态或血栓
7、性疾病,.,24,血小板检测,血小板计数 血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定 参考值MPV为711fL; PDW为15%17%。,.,25,临床意义,MPV增加: 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; MPV增加是造血功能恢复的首要表现。 MPV减低: 骨髓造血功能不良，血小板生成减少; MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 有半数白血病患者MPV减低; PDW增高: 表明血小板大小悬殊，见于巨幼贫、脾切除、巨大血小板综合征、 血栓性疾病等。 PDW减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义。,.,26,临床应用-主要凝血试验,活化凝血酶原时间 凝血酶原时
8、间 纤维蛋白原测定 凝血酶时间 D-D二聚体 FDP,.,27,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,.,28,APTT的临床意义,APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. 肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50
9、109/L需暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。 APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。,.,29,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,.,30,PT的临床意义,PT延长： 先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可
10、用作DIC的检测）、 口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。 PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见,.,31,1.凝血酶原时间比值（PTR） PTR=PT受检 /PT对照 参考值为0.851.15 2.国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.-1.,.,32,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性 WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓
11、的预防 INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞 预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。,.,33,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆 INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。,.,34,血浆纤维蛋白原测定 Fg,参考值：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白)
12、 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,.,35,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,.,36,TT的临床意义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。 2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。 TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义 用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。,.,37,纤维蛋白降解
13、产物（FDP）,参考范围： 5mg/L 意义： 1. FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。 2. 可作为血栓形成的观察指标,.,38,参考范围,D-二聚体 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。 一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成。,.,39,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。 溶栓治疗的监测
14、,.,40,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时的血小板计数低于100109/L; APTT延长2.5倍。 提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围； 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,.,41,一期止血缺陷筛选试验应用,一期止血缺陷是指血管壁
15、和血小板缺陷所致出血性疾病 筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 (l)BT和PLT都正常 (2)BT延长， PLT减少 (3)BT延长， PLT增多 (4)BT延长， PLT正常,.,42,二期止血缺陷筛选试验应用,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病 筛选试验 选用APTT和PT作为筛选试验 (l)APTT和PT都正常 (2)APTT延长，PT正常 (3)APTT正常，PT延长 (4)APTT和PT都延长,.,43,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断 1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/); 2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/); 3.血浆FDP超过200/(肝病超过60),或- 二聚体()水平较正常对照值增高4倍以上; 4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上; 5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病); 6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高; 7.血浆因子:低于50%(肝病必备)。 以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。,.,44,Thanks! Good bye !,/10/29,.,45,
