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1、.,1,如何正确选用口服降糖药物?,中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所 刘石平,.,2,.,3,口服药物的应用对象和时机（一）,什麽时候应用口服降血糖药物？ 1）2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用(约有20%可良好控制） 2）初次发现的2型糖尿病如果血糖超过11.1mmol/L。可在饮食和运动的配合下立即开始使用口服药物（近来也建议胰岛素治疗） 3）1型糖尿病在饮食、运动和胰岛素治疗的情况下，血糖仍控制不理想或有波动时,.,4,口服药物的应用对象和时机（二）,什麽情况下不用口服药治疗？ 1）1型糖尿病 （单用） 2）2型糖尿病口服药物无法控制血糖时 3）2型糖尿病并发严重
2、肾病、视网膜病变等 4）糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、严重感染等 5）糖尿病患者中等以上手术 6）糖尿病妊娠、分娩。,.,5,口服药物种类（一）,口服降糖药物主要有五个不同的类型：磺脲类降糖药物双胍类降糖药物餐时血糖调节剂-诺和龙、唐力 a-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 现在在临床上根据不同药物对血糖水平的影响，以及产生低血糖的危险性，这些药又可以被分为降糖药物及抗高血糖药物,.,6,磺脲类降糖药物的作用机制、适应证、禁忌证或不适应证,作用机制：刺激体内胰岛素分泌，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应(GluT4)。 适应证：2型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。,磺脲类降糖药物的
3、禁忌症或不适应证：,1.1型糖尿病； 2.2型糖尿病细胞功能衰竭者； 3.2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱（如酮症酸中毒或高渗性昏迷）； 4.2型糖尿病病人伴应急状态者（如严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间和妊娠及哺乳期； 5.已有明显心、肝、脑、肾、眼部并发症者； 6.对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。,.,8,磺脲类药物的种类,第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用时间长，副作用大、目前已很少选用。 第二代格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平） 第三代格列美脲（迪北、亚莫利）,.,9,磺脲类降糖药物的主要特
4、点及应用,.,10,磺脲类药物作用强弱比较,常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为 亚莫利：格列美脲 优降糖：格列苯脲 美吡达：格列吡嗪，迪沙片等 达美康：格列齐特 糖适平：格列喹酮 D860：,.,11,磺酰脲类的选择：,要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢及排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。 长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易宁、格列美脲。 中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。 短效：D860、美吡达,.,12,磺脲类药物的降糖特点,适合比较消瘦的2型糖尿病患者。 降糖作用相对较强，容易发生低血糖。 可以发生失效。 可以出现过敏现象。,.,13,磺脲类
5、药物的失效,原发性失效：初次使用就没效。 继发性失效：起初有效，后来渐渐没效。 失效后怎麽办？ 联用其他药。 换更强的磺脲药。 胰岛素治疗！,.,14,磺脲类药物的临床应用（一）,目前临床上应用的绝大多数是第二代磺脲类药物，其 特点为：1）降糖强度是第一代磺脲类的数十倍乃至数 百倍，因而剂量减少。2）毒副作用明显降低。3）作 用时间均为中长效，每天用药1-2次。4）较少受其他药 物影响而引起低血糖。5）失效率低于第一代。6）具有 降血糖以外的作用：调节血脂、减少血小板的粘附与聚集、降低血液粘稠度、逆转糖尿病病人血管基底膜的增厚等。,.,15,磺脲类药物的临床应用（二）,从理论上说各种药物的降糖
6、机制基本一致，虽存在作用强度的差别（格列美脲最强），但作用强的片剂量较小，作用弱的片剂量较大，因而相同片数的各种磺脲类药物临床效能大致相同，各种磺脲类药物最大剂量时降糖作用也大致一样。建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。,.,16,磺脲类药物的临床应用（三）,虽然一般参考书均列出了各种磺脲类药物每天的剂量范围，但一般每天剂量用到4片，若血糖控制仍不理想则宜加用其他口服降血糖药及/或胰岛素，进一步增加磺脲类药物的剂量往往降糖作用不一定增加，反而容易出现继发失效。,.,17,磺脲类药物的临床应用（四）,各种第二代磺脲类
7、药物大同小异。一般来说，格列本脲作用强、价廉，但容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑功能不好者慎用；格列吡嗪、格列齐特、格列波脲和格列喹酮作用温和，较适用于老年人；轻度肾功能减退（肌酐清除率60ml/min）几种药物均仍可使用，中度肾功能减退（肌酐清除率30-60ml/min）宜选用格列喹酮，重度肾功能减退（肌酐清除率30ml/min）格列喹酮也不宜选用。,.,18,其他药物对磺脲类药物作用的影响,增强磺脲类药物降糖作用的药物：水杨酸制剂、消炎痛、磺胺类、青霉素、氯霉素、酒精、雷尼替丁、西米替丁、抗凝药物、丙磺舒、别嘌呤醇、安妥明、受体阻滞剂、利血平、呱已啶、可乐宁等。 降低磺脲类降血糖作用的药物
8、：苯巴比妥、利福平、噻嗪类利尿剂、呋塞咪、糖皮质激素等,.,19,双胍类药物作用机理,(1)抑制肠吸收葡萄糖。口服降糖灵后可改善口服葡萄糖耐量，但对静脉葡萄糖耐量试验无影响，且口服后血浆胰岛素浓度不高，故非刺激胰岛素释放所致，可能是抑制肠对葡萄糖的吸收。 2)增加周围组织利用葡萄糖。双胍类降糖药可增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞的作用。增加周围组织对胰岛素的敏感性。 (3)抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。 (4)对肥胖患者有一定的减肥作用。,.,20,双胍类药物作用特点,降糖作用相对缓和。 低血糖发生少。 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 乳酸酸中毒。（一种
9、严重的药物急性并发症，需医院紧急抢救，直接威胁生命。）,.,21,双胍类药物种类,苯乙双胍降糖灵，价格便宜；容易产生严重的乳酸酸中毒；国外已经彻底禁用；国内因其价格便宜仍在使用；对肝、肾功能不好者年老体衰者应禁用；25mg/片，每日最大剂量3片 二甲双胍降糖片，进口药物有美迪康和迪化糖锭，格华止。降糖片0.25g/片，最大剂量6片/日。美迪康0.5g/片，最大剂量3片/日。 迪化糖锭0.5/片，最大剂量3片/日。有一定胃肠反应，多数患者1-2周后反应消失。乳酸酸中毒的发生少，比较安全。价格较高。 服用方法：进餐中间服用或餐后立即服用。,.,22,双胍类药物的适应证,(1)2型糖尿病患者，特别是
10、偏肥胖而不能通过饮食控制及运动治疗控制的高血糖患者。 (2)已用磺脲类药物或已经运动治疗失效者。 (3)对1型糖尿病者波动较大，可试用双胍类而减少胰岛素剂量，减少血糖波动性。 (4)对采用较小剂量胰岛素(每日20U以下)治疗的病人，需采用口服药治疗，而对磺脲类有过敏反应或失效时可试用。 (5)对胰岛素抗药性病人，用双胍类可减少剂量或防止高血糖及酮症。 (6)对2型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用，以减轻体重；治疗IGT,.,23,双胍类降糖药物的禁忌证或不适应证,1型糖尿病不宜单独使用本药； 如肝、肾、心、肺功能减退及高热患者禁忌， 慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者不宜使用本药。 2型糖尿
11、病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术和妊娠等； 对药物过敏或有严重不良反应者以及活动性溃疡病者。,.,24,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制、禁忌证或不适应证,作用机制：抑制小肠粘膜的-葡萄糖苷酶，从而抑制小肠淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收，推迟碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。 禁忌证或不适应证：1）不能单独应用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病；2）慢性腹泻、慢性胰腺炎、消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者、；3）妊娠和哺乳期妇女慎用、儿童青少年禁用；4）糖尿病酮症酸中毒。,.,25,-葡萄糖苷酶抑制剂的适应证,适应证：1）2型糖尿病：单独应用治疗轻型、空腹血糖正常、餐后血糖增高的病人；与其他
12、药物联合应用治疗较重型或磺脲类、双胍类药物继发失效的病人。2）1型糖尿病：与胰岛素联合应用可改善血糖控制，并可减少低血糖症（特别是夜间低血糖症）的发生。3）治疗IGT：预防其向糖尿病发展；4）反应性低血糖症：如胃排空过快、IGT或功能性低血糖症等。,.,26,-葡萄糖苷酶抑制剂的种类,目前在临床上应用的有阿卡波糖（拜糖苹，卡博平，是一种假性四糖，不影响磺脲类药物、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的吸收，胆酸树脂、抗酸药、粘膜吸附剂和消化酶制剂可降低其作用）、伏格利波糖（倍欣，是一种选择性双糖水解酶抑制剂）和米格列醇。,.,27,-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用,阿卡波糖：每片50mg，每天3次
13、，每次1-2片。 伏格列波糖：每片0.2mg，每天3次，每次1片。 米格列醇：每片50mg，每天3次，每次1-2片。 本类药物主要作用部位在小肠，均应在开始进餐时服用（吃第一口饭的同时，嚼碎药物咽下）；从小剂量开始，观察血糖控制及胃肠反应逐渐增加剂量；膳食中碳水化合物含量超过50%时药物疗效较好。,.,28,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的作用机制及特点,主要作用部位在胰腺； 快进快出，刺激胰腺分泌更多的胰岛素，有效降低血糖水平，模拟生理性胰岛素分泌； 进餐服药，不进餐不服药，提供糖尿病患者灵活方便的服药方式。,.,29,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的种类,氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪），餐前1
14、0分钟内服用。剂量范围是0.5-16mg/日。 苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分钟内服用。,.,30,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的适应证、禁忌证或不适应证,适应证：2型糖尿病经过饮食、运动不能满意控制者 禁忌证或不适应证：1）已知对瑞格列奈或那格列奈中的任何赋型剂过敏的患者；2）1型糖尿病；3）糖尿病酮症酸中毒；4）妊娠或哺乳妇女；5）12岁以下的儿童；6）严重肾功能或肝功能不全的患者等。,.,31,胰岛素增敏剂的种类、作用机制（一）,种类：有环格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、罗格列酮（文迪雅）等，现临床上主要有罗格列酮、吡格列酮。 作用机制： 改善胰
15、岛素抵抗，发挥降糖、降脂的作用。,.,32,胰岛素增敏剂的种类、作用机制（二）,在2型糖尿病和肥胖患者，它们能促进胰岛素刺激的葡萄糖利用。没有胰岛素存在时，它们不具有降血糖的作用，在非糖尿病人中不会引起低血糖。它们与胰岛素和或双胍类合用时，能进一步改善2型糖尿病病人地血糖控制。噻唑烷二酮类药物能使糖耐量异常者恢复正常，因此，它们可能具有延缓糖尿病发展的作用。 还有抗氧化作用及抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，有益于防治动脉粥样硬化和大血管病变。,.,33,.,34,.,35,胰岛素增敏剂作用“一石多鸟”,胰岛素抵抗是既是2型糖尿病的根本病因，又是心、脑血管疾病的共同根源。胰岛素增敏剂既可通过改
16、善血糖控制减少微血管病变，还可通过改善胰岛素抵抗而减少心、脑大血管病变，达到“一石多鸟”的效果。,.,36,胰岛素增敏剂的适应证,2型糖尿病：单独或与其他口服降糖药联合应用对肥胖病人和严重胰岛素抵抗的病人效果较好；对体内胰岛素分泌量极少的病人往往原发治疗无效，大约占20%-30%。 与胰岛素联合应用可减少1型糖尿病和需用胰岛素的2型糖尿病患者的胰岛素剂量。 治疗IGT，预防其向糖尿病进展。 非糖尿病胰岛素抵抗状态，如肥胖、高血压、多囊卵巢综合征等。,.,37,胰岛素增敏剂的禁忌证或不适应证,不能单独应用治疗1型糖尿病； 在肝脏代谢，主要从胆汁排出，肝病者慎用；血清谷丙转氨酶水平升高者（高出正常水平上限的2.5倍，应停药）； 对本品及其辅助成分过敏者禁用。 不能用于糖尿病酮症酸中毒的治疗； 心功能不全者慎用； 妊妇、哺乳妇女、18岁以下病人；,.,38,胰岛素增敏剂的临床应用,罗格列酮（文迪雅）：每片4mg，每天一次，如治疗需要，每天剂量可增至8mg。空腹或进餐时（餐前餐后）均可服用。 吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）：每片15mg，每
