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1、.,1,老年人麻醉的若干问题,上海交通大学医学院附属仁济医院 孙大金,.,2,内容,一、人口老龄化世界的趋势 二、老年人手术的麻醉是否有风险 ？ 三、如何减少或化解麻醉风险？ 四、应选择何种麻醉和麻醉方法？ 五、麻醉如何管理？ 六、如何降低死亡率和防治围术期并发症 ？,.,3,一、人口老龄化世界的趋势, 人口平均预期寿命我国为74岁（2008年） 上海为82岁(2011年),世界为68.2岁(2006) 60岁以上占人口总数 我国12% (2008年) ,上海22.6%（2011，3）世界7.4% (2006) 65岁以上老年人25%50%一生做1次以上的手术 19992001年仁济医院的麻醉
2、总数为18646例， 年龄65岁以上者4820例，占25.8% 世界银行库. 婴儿死亡率和出生时预期寿命 中华人民共和国2008年国民经展 统计公报 Weintraub HD et al, ed. Geriatric Anesthesiology，1997:3-11. 2010中国卫生统计年鉴,.,4,.,5,.,6,二、老年人手术的麻醉是否有风险 ？,克立夫医院医学中心(20022005年)资料， 随年龄增长外科死亡率增加，80岁，死亡率5%,80岁,为7.0%,.,7,不同年龄组病人3396例术后循环并发症发生率 陈杰等 临床麻醉学杂志,2004,20:453-5,.,8,不同年龄组不同部
3、位手术病人3396例术后呼吸衰竭发生率 陈杰等 临床麻醉学杂志,2004,20:453-5,.,9,老年人手术的死亡率、并发症较高 因此，麻醉有一定的风险,其原因基本是： （一）老年人解剖和生理改变 （二）药代和药效的差异 （三）常伴有各种疾病 （四）受手术疾病本身的影响，以及手术创伤、应激 和出血等干扰,.,10,（一）老年人解剖和生理改变,随着年龄的增长，老年人各器官系统发生“老人化”，其功能亦随之减退 老年人脑平均重量减少，脑与头颅容量之比从95%下降至80% 神经原减少15%50%。脑血流下降10%20%，脑灌 流减少。脑氧代谢下降 神经递质和受体如5羟色胺、多巴胺等均减少 精神神经系
4、统功能减退如记忆、运动及反应等 Maravchick：Gerontology. Syllabus on Geriatric. Anesthesiology, 2002.,.,11,老年人的心肌、动静脉因纤维化致弹性减退，CO、SV、EF、DO2等均减少，SVR、BP升高，左室肥厚 左室充盈压上升，使左房、肺血管充盈增加，引起肺充血 心室舒张功能减退，心脏对变力和变时性反应减弱，致使围术期应激反应削弱 心脏传导系统尤其是窦房结功能减退，窦性节律丧失，使CO减少 静脉弹性减退, 静脉内血易潴留,致循环系统血容量相对不足而发生低血压 交感神经系统活性增加，外周血管阻力升高，导致高血压原因之一,.,1
5、2,老年人的肋骨、胸骨和肋软骨变性，胸廓顺应性下降 肺实质弹性组织减少，肺泡扩张，肺泡小管扩大，肺顺应性下降，肺泡交换面积减少 气管和支气管扩大，解剖和生理死腔增加 肺活量减少，从20岁开始，每10岁下降5%20% 呼吸肌、辅助肌减弱，胸壁扩张受制，使FEV1下降,男性27ml/yr，女性22ml/yr V/Q不合，肺泡死腔增加，使PaO2下降，20岁时为952mmHg，75岁时下降至735mmHg 中枢神经系统对呼吸调节减弱,.,13,（二）药代和药效的差异,老年人的药代和药效与中青年的差别,主要是药物半衰期延长和需要量减少,是由于： 1. 药物与血浆蛋白结合减少：致游离药物水平上升，促进药
6、物作用于脑 2. 身体组成改变：75岁时血容量下降20%30%，体内脂肪增加，脂溶性高的药物易潴留在脂肪内，麻醉用药的半衰期老年人比青年人明显延长 McLeskey： Syllabus on Geriatric Anesthesiology 2002,.,14,3. 肝肾功能减退：药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 4. 受中枢神经影响：吸入全麻药MAC、局麻药、麻醉性镇痛药、静脉全麻药等需要量均减少,.,15,老年和青年各药的半衰期,.,16,（三）常伴有各种疾病,老年手术病人30%有并存病 1. 神经精神：老年痴呆、谵妄和巴金森病等 2. 植物神经和心血管系统：高血压、冠心病、心 肌缺血等
7、3. 呼吸系统：肺气肿、慢性肺阻塞性病、低氧血 症和高碳酸血症和呼吸困难等 4. 肝肾方面：肾功能减退和肾衰、肝硬化等 Sung ：Syllabus on Geriatric Anesthesiology,2002,.,17,5. 代谢和内分泌系统有：糖尿病、甲状腺机能紊 乱、骨质松疏、骨折等 6. 还有营养和维生素摄入下降，从而发生贫血、 自身免疫性疾病等 7. 老年是癌种发病最明显的危险因子，2/3发生 在65岁以上。039岁：男性1：58,女性：1： 52；而6079岁，男1：3,女1：4 老年手术病人的并存病能明显增加手术麻醉的风险 Kanonidou et al: HIPPOKRAT
8、IA. 2007, 11, 4: 175-177,.,18,（四）受手术疾病本身的影响，以及手术创伤、应激和出血等干扰,John等认为年龄对身体的影响因素甚多，要分析： 1. 手术是急诊抑选择性 2. 手术的危险程度：高、中和低危 3. 病人总的生理状态，评估重要脏器功能、 营养等 4. 预测围术期的并发症等 总之，老年手术病人受上述因素的影响麻醉有一定风险,.,19,三、如何减少或化解麻醉风险？,高龄，即使是极端高龄，并非都是手术麻醉的禁忌 Sophie强调生理年龄比实际年龄更重要 现有病史和体能是外科手术的重要指征 Sophie: J Pak Med Assoc.2007, 57,.,20
9、,.,21,美国ACC/AHA制定的围术期心血管功能和危险分级，“高龄”在2002年版本为低危，2007年版本将“高龄”删除 原则上决定手术的因素是： 1. 急症或选择性手术, 急症大手术属高危 2. 心脏危险因素，如心脏失代偿、心衰、严重 心律失常以及不稳定型冠脉综合征等均属高 危（心源性死亡5%）,.,22,3. 全身耐受情况，可通过日常活动进行 体能测 定。以代谢当量 （metabolic equivalent, MET）来表示 体能优良为7MET以上（可短程跑步） 中等为47MET（能做轻便家务等） 4MET以下（生活自理差）属差 4. 手术危险性，包括手术范围大小，时间长短及 失血多
10、少，如心脏大血管手术属高危 Flisher etal:JACC, 2007, 50:e159.241,.,23,推迟手术的因素是： 1. 高危因素或伴有全身体能差的中危因素的病人 2. 中危因素+全身体能中等+重危手术的病人 3. 低危因素+全身体能差的病人 Cook等提出组织多学科对老年手术病人进行术前优化治疗以降低手术危险性，预防术后并发症 优化治疗包括纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症和营养不良，以及抗感染等治疗 Cook , Rooke : Anesth. Analg (中文 版)2003,4:30-9,.,24,Muravchick提出由于新的监测技术的发展、新的麻醉药和完善的术前评
11、估等，使老年手术病人可能出现的不良后果降低到最低水平 麻醉深度监测、使用超短效药物以及应用联合技术，减少并发症，并促进病人苏醒和恢复。围术期加强监测对预防并发症发挥重要作用 老年病人中高危手术选择动脉穿刺测压，中心静脉压，无 创或有创循环功能测定，呼吸功能监测，血糖以及血气分析等均有助于提高麻醉手术的安全性 Muravchick S. The elderly outpatient: current anesthetic implications. Curr Opin Anesthesiol,2002, 15:621-5.,.,25,四、应选择何种麻醉和麻醉 方法？ Roy : ASA Refr
12、esher Course 1998 Beattie : Anesth Analg 2001 Breen : Int Anesthesiol Clin 2002,老年手术病人的麻醉选择与通常麻醉选择的原则无异，麻醉选择应以人为本，因人而异，长期以来有争议的问题是： 部位麻醉是否优于全身麻醉 老年人是否可选择硬膜外阻滞,.,26,早期的研究报道：部位麻醉在骨科手术的预后较好 但后续的大样本研究中，未证实髋部手术病人接受不同的麻醉方法后，心肺并发症和死亡率有差异 Urwin et al: Br J Anaesth 2000,84:450-5 OHara et al: Anesthesiology 2
13、000;92:947-57.,.,27,近年，有许多报道硬膜外复合全麻应用于老年腹部和下肢手术，结果认为： 1. 与单纯全麻相比，由于术中全麻药和镇痛药 用量显著减少，减轻了药物对呼吸功能的 不良影 响，血流动力学稳定，应激反应低 2. 早期清醒拔除气管导管，术后躁动减少,.,28,3. 术后使用硬膜外自控镇痛，使病人术后更加 舒服，能改善术后肺功能，减少低氧血症的 发生 因此，老年人麻醉尤其是上腹部手术选用连硬复合全麻的研究值得深入 Maravchick : Gerontology. Syllabus on Geriatric Anesthesiology, 2002 Roy: ASA(20
14、06)Refresher Course Lectures and Basic Science Review,.,29,五、麻醉如何管理 ?,（一）麻醉前 测定B型利钠肽（B-type natriuretic peptide BNP） 正常值：100 pg/ml 升高提示：心肌损伤，应推迟手术，术前治疗恢 复至正 常水平,.,30,B型利钠肽主要来源于心室，VEDP , Vol 通过与靶细胞表面 利钠肽受体（NPR）结合 激活cGMP ，导致细胞内 cGMP含量升高 而发生作用 BNP可判定心室功能障碍的指标 Roy (2007): WHATS NEW IN GERIATRIC ANESTHES
15、IA? Maisel: N Engl J Med 2002; 347:163,.,31,测定洋地黄含量 维持0.50.8 ng/ml 1.2 ng/ml 死亡率增加 测定血糖 停服一切治疗糖尿病药物 如二甲双胍 (甲福明 metformine）产生乳酸 中毒 propofol使胰岛素分泌減少 糖尿病使肌松作用延长 Rathmore: JAMA 2004; 289:871 Gu: Anesthesiology 2003; 98:1359 Saito: Br J Anaesth 2003; 90:480 Roy(2007): WHATS NEW IN GERIATRIC ANESTHESIA,.,32,术前空腹血糖调控至4.458.4mmol/L（89 1
