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1、.,1,胆总管结石护理查房,许艳芳,.,2,病史介绍 护理体检 相关知识 护理诊断 健康教育,.,3,病史介绍,患者 徐朝富 男 68岁 2290828 患者于09年12月行胆囊切除术,10年3月行脾切除,10年11月行心脏瓣膜置换术。本次系“上腹部疼痛10天余”拟诊胆总管结石,胆道感染,胆囊切除术后,脾切除术,心脏瓣膜置换术后 于7.16入院,入院后完善检查,予抗感染保肝护胃降酶等处理,排除手术禁忌于7.19行ERCP胆总管支架置入术。于7.25行胆总管切开取石+T管引流术,术后转ICU治疗。于7.29转入我科继续治疗。现治疗上予保肝抗感染退黄抗凝控制房颤等治疗。至8.13日患者生命体征平稳
2、,神清,精神可,右腹T管引流在位,引流畅,切口敷料干燥,全腹软,下腹轻压痛,无明显反跳痛,双下肢不肿。,.,4,检查,7.4外院CT示:胆总管结石,脾切除术后。 B超:轻度脂肪肝,胆总管结石(较大直径16*28*25mm)。 7.18上腹B超:胆总管上段细小强回声伴胆道轻度扩张。 7.26 腹腔B超:腹腔积液,下腹部片状高回声。 8.2 腹腔B超:肠间隙积液。 7.16心电图示:Af,st段改变。 8.5心电图示:窦性心动过速。 8.7引流液药敏+细菌培养:铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌。,P波消失,代之以大小不等形状各异的f波,频率为350-600次分 R-R间期绝对不等 QRS波一般不增宽,.
3、,5,结石,.,6,生化,血常规 DIC,检查,.,7,体格检查,.,8,.,9,.,10,病理,胆管梗阻 梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚,胆汁淤滞 继发感染 管壁充血、水肿,加重梗阻 胆管内压力进一步增高,脓性胆汁返流入血,产生脓毒症 胆管糜烂、溃破,发生胆管、肝动脉或门静脉瘘,导致胆道大出血 肝细胞损害 胆源性肝脓肿(肝细胞坏死) 胆汁性肝硬化(胆管炎的反复发作) 胆源性胰腺炎,.,11,临床表现,平时可无症状 继发感染及合并梗阻时,出现Charcot三联症 腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛,向右肩背放射,伴恶心呕吐 寒战、高热 脓性胆汁返流入血,产生脓毒症 黄疸
4、波动性和间歇性 常有尿色变深,粪色变浅,有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,.,12,相关检查,体检 右上腹或剑突下深压痛 胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时,有不同程度的腹膜刺激征 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞 TB,DB;ALP; 尿中胆红素 ,尿中、粪中尿胆元均 影像学检查 B超(首选)、CT、ERCP或PTC,.,13,治疗,1 .外科手术治疗 手术原则:取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流 手术方法:胆总管切开取石+T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 2.内镜治疗 ERCPEST、ERBD、ENBD 3.中西医结合非手术治疗 舒肝、利
5、胆、消炎、镇痛、解痉,.,14,.,15,心房颤动,简称房颤,是最常见的持续性心律失常。房颤时心房激动的频率达300-600次分,心跳频率往往快而不规则,有时候可以达到100-160次分,不仅比正常人心跳快得多,而且绝对不整齐,心房失去有效的收缩功能。 心脏听诊心率快慢不一,心音强弱不等,节律绝对不规整,同时可发现脉搏短绌。,危害,肺栓塞,脑栓塞,血栓形成,.,16,心脏瓣膜病,是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常,导致瓣膜口狭窄和/或关闭不全。 瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要 手段,血栓栓塞是术后主要并发症之一。,抗凝
6、治疗,.,17,护理诊断(术前),1.疼痛:与结石嵌顿胆总管下端,引起胆总管平滑肌痉挛有关。 2.焦虑: 与担心疾病预后有关。,.,18,疼痛,病人疼痛评分小于3分。 为病人提供安静、舒适的休息环境,在平时的工作中做到“四轻”,即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 指导病人使用缓解疼痛的方法,如听喜欢的音乐转移注意力等,做好与病人家属的沟通工作,使其能够给予病人充足的心理支持。 遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。 患者7.18疼痛评分为3分。,.,19,焦虑,患者焦虑感减轻,积极配合治疗。 耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境,介绍有关的医护人员,同室病友。 鼓励家属陪伴,对病人的理解和合作及
7、时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。 对病人的主诉采取同感性倾听,以亲切的语言予以安慰,解释病情和手术方式,手术经过及术中配合,减少患者心理紧张,消除思想顾虑,使其处于最佳状态接受手术。 经常与病人谈心,将治疗上的进展及时反馈给病人,增强病人对疾病的了解,介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。 7月19日患者焦虑感减轻,积极配合治疗。,目标,措施,评价,.,20,护理诊断(术后),潜在并发症:急性胰腺炎 肝脓肿 胆道、腹腔内再次出血 胆漏 胆管狭窄 结石残留、心律失常、血栓形成、猝死等。 心输出量减少:与心律失常有关 疼痛:与手术切口疼痛有关 营养失调 低于机体
8、需要量:与摄入不足及消耗增高有关。 有引流管引流失效的危险:引流管脱出 引流阻塞 逆行感染 残余结石等有关。 体温过高:与术后合并感染或对手术创伤的反应有关。 有皮肤完整性受损的危险:与病重体弱,日久卧床有关。 生活自理能力下降:与手术及术后放置引流管有关 知识缺乏:缺乏保健及健康知识。,.,21,潜在并发症:急性胰腺炎 肝脓肿 胆道、腹腔内再次出血 胆漏 胆管狭窄 结石残留、血栓形成、猝死等。,无并发症发生 严格卧床休息,做好基础护理,加强巡视,协助患者日常活动,做好心理护理,满足患者合理要求。 加强观察:包括生命体征、腹部情况、引流管引流的色、质、量,24小时尿量、各种化验结果,发现异常及
9、时报告医生并协助处理。 观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑,牙龈出血,鼻出血,观察尿、便、痰液颜色、性状。 及时补充电解质,维持水、电解质平衡,鼓励进高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。,目标,措施,.,22,5. 各种治疗、护理动作要轻柔,延长针眼按压时间。加强腹壁切口及引流管的护理。 6. 做好肢体被动运动,促进血液循环,备好止血药物,定期检测凝血指标。 7. 持续心电监护,严密观察心电图波形,观察患者面色及精神状态等,及时发现异常。 8. 备好抢救物品,一旦出现出血、心律失常的征象,立即报告医生,并采用相应急救措施。 至8.13未发生并发症。,措施,评价,.,23,心输出量减少:与心律失常有关,维
10、持患者生命体征平稳 密切观察生命体征,尤其血压、呼吸、心率律的变化。 减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因,如保持大便通畅,避免用力大便; 给予吸氧,保持环境安静舒适,保持充足的休息和睡眠。 准确记录出入量。 备好急救药品和物品,保持静脉通路通畅。 8.13患者生命体征平稳。,.,24,疼痛,病人痛感减轻或消失,疼痛评分小于3分。 协助病人采取舒适的体位。 使用非药物措施减轻痛苦(分散注意力,减轻痛苦)。 在疼痛加重时遵医嘱给病人使用止痛药以增强病人耐受疼痛的能力。 妥善固定引流管,防止引流管来回移动所引起的疼痛。 咳嗽,深呼吸时用手按压伤口。 记录病人对减轻疼痛措施的反应。 患者7.30疼痛缓
11、解,疼痛评分为2分.,.,25,营养失调 低于机体需要量,营养基本满足机体需要。 禁食水期间,静脉补液,防止水电解质紊乱。病人术后肝功能受影响,易发生低血糖,禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。 能进食后指导病人进食低脂、高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。 术后适量补充白蛋白和血浆,以提高机体抵抗力。 患者8.11白蛋白27.5g/l,继续予以上措施。,.,26,体温过高,病人体温维持在正常范围。 按时测体温,观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充,保持口腔清洁 予物理降温,必要时遵医嘱用药。 预防外源性感染: 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风,紫外线消毒,瞩病人
12、注意保暖,防止受凉。 用药护理 :遵医嘱用抗生素治疗,给药时间和药量准确,确保有效的血药浓度,同时注意用药反应。 8.3以后体温在正常范围内。,.,27,有引流管引流失效的危险,各引流管引流通畅 予管道滑脱评分。 定时挤压引流管,防止堵塞。 巡视病房,保持双套管保持引流通畅。 注意观察引流液的色、量及性质。 妥善固定,防止扭曲、牵拉。 8.2双套管拔除;8.13T管引流通畅,固定在位,管道评分3分。,.,28,有皮肤完整性受损的危险,皮肤完整无损。 帮助病人每两小时床上翻身活动肢体,如病情限制皮肤有发红时及时用透明贴保护皮肤。 每天温水擦浴按摩背部及骨突处数次,以促进局部血液循环。 保持床单位
13、干燥、平整无皱、无渣屑。 协助病人使用大、小便器,切忌拖拉病人。 保持伤口敷料的清洁干燥无污染,有渗出潮湿污染,及时换药。 病人至8.13没有出现皮肤破损。,.,29,生活自理能力下降,病人生活需要能得到满足。 备常用物品置病人床边易取到的地方,术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。 保持病人身体清洁,伤口敷料保持干燥,保持床铺平整干燥。 提供合适的就餐体位,食物温度适宜,软硬适中。 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。 至8.13得到有效的照顾,基本满足患者生活需要.,.,30,知识缺乏,病人术后能够适应疾病生活,出院时掌握饮食,T管的 家庭护理等相关保健知识。 提供一个安静没有干
14、扰的健康教育环境。做健康教育时保持病人体位舒适。 讲解相关知识前,让病人及家属明确健康教育的目的。 允许患育者选择其认为最重要的和最想了解的内容。 帮助患者者把所学到知识运用到日常生活中。 鼓励病人提出问题,耐心给予解答。 在病人理解的基础上教授,必要时重复有关重要信息,直至理解和掌握。 患者至8.2能够适应疾病生活,8.13基本能够自述饮食及T管的相关护理。,.,31,健康教育,.,32,健康教育饮食指导,指导患者进低脂饮食做到5禁忌,即禁暴饮暴食,忌食偏酸食物,忌高脂饮食,禁吸烟、饮酒及咖啡等,忌不吃早餐。 少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品,胃液会刺激胆囊收缩,增加结石
15、的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石,要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。 在术后1个月内,应减少脂肪类食物的摄入,禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后,将失去调节胆汁排入肠道的功能,对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的快餐食品。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇,但也不必过分限制脂肪,因为肠道中一定量的脂肪,是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。,.,33,健康教育T管留置的家庭护理指导,向病人解释T管的重要性,避免提取重物或过度活动,防止T管脱出,拉扯伤口。 尽量
16、穿宽松柔软的衣服。避免盆浴,淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处,胆汁刺激性大,易腐蚀皮肤,每天至少换药一次 一旦敷料湿透时应马上更换,纱布剪成开口以吸收引流液。 4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦,保持置管皮肤及伤口清洁干燥 试夹管期间,每天夹管2-3小时,无不适逐渐延长时间,此期间倾倒引流液,需防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱,消化不良导致营养不良,临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状。 有异常或者T管脱出,突然无液体流出,及时就医。,.,34,胆总管结石研究进展,胆道结石往往病情复杂,单靠一种或两种内镜有时很难达到微创治疗的目的,因此需要三镜联合。术前利用十二指肠镜完成内镜下乳头切开取石、鼻胆管引流术,腹腔镜下行 LC、胆总管切开,胆道镜完成胆道探查取石,冲洗胆道后或I期缝合胆总管,或置T管引流术。腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用完成LCBD,充分发挥各镜的优势,既提高诊断准确率,尽可能取尽胆管结石降低残石率,亦简化了胆石病治疗的操作难度,提高了微创治疗的成功率。 三镜联合微创治疗胆总管结石是未来发展趋势,但由于其独特