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1、检验科在医院发展过程中的作用,苏州大学附属儿童医院检验科 计雪强,随着科学技术的不断进步、医学检验技术的不断提高和医学检验领域的逐渐拓展，应用化学、应用物理学、生物化学、免疫学、血液细胞学、遗传学、分子生物学及电子信息技术向临床医学领域的广泛渗透，使医学检验这一专业得以迅速发展及壮大。,医疗技术的快速发展使医技科室在医学领域异军突起，其前所未有的优势正逐渐显现出来，并向传统的观念和管理方法提出了挑战。作为现代化医院中的重要科室之一，检验科在医院发展和建设中的重要作用，正日益受到医院管理者和决策者的重视。,循证医学的飞速发展以及在临床医学中的广泛应用，推动着检验学科从医学检验向检验医学发展，成为
2、临床医学的重要组成部分。 检验科已不再是传统意义上的辅助科室，检验科的专业范围不断扩展，专业分工越来越细化，人员素质的不断提高，完善的质量控制，新技术的应用及方法学上的革命性变革，使检验质量和检验水平显著提高，临床医师越来越多地依靠检验和其他检查信息，进行综合分析、诊断、治疗和预后判断，所以检验科的工作在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。,检验结果可以支持临床诊断、治疗和预后判断，某些结果甚至是直接确定诊断的依据。 例如：红细胞和血红蛋白的含量减少是诊断贫血的依据；血象和骨髓象的综合分析是诊断白血病的依据；尿中蛋白、管型、细胞是判断肾脏是否有实质性损伤的依据；精液常规检验是诊断男子是否具有生育
3、能力的依据；血清中丙氨酸转氨酶升高、乙肝表面抗原阳性是诊断乙型肝炎的依据等等。,又如：贫血患者经过治疗，红细胞、血红蛋白逐渐正常，提示治疗得当，贫血症状正在好转；尿中蛋白逐渐转阴，说明肾炎病情在逐渐康复，而如果持续阳性则说明肾脏疾病有恶化的可能。降糖药物剂量的调整，要看血糖浓度的变化；放疗、化疗病人要经常检查WBC、PLT、肝、肾功能等。对健康人群普查肝功能可以预知肝炎病毒的侵袭；对妇女普查宫颈涂片可以预防宫颈癌的发生等等。,二.检验科在医院经济效益中的重要作用,医疗市场的竞争例愈来愈激烈,药品的利润不断下降，而随着国家医疗体制改革的不断深入，以药养医的局面必将发生根本性的改变。医技科室的经济
4、收入在医院总体收入中的比重越来越大,而检验科作为多数医院最大的辅助科室,也因此得到了空前的发展。医院对检验科的投入逐年加大,检验科的效益不断高，为医院创造的净利润也在逐年较快增长。,近年来，检验和其他辅助检查事实上已经成为大多数医院最大最重要的利润来源。 以苏大附儿院为例：2012年业务收入5.1亿元，其中药品收入2.6亿元（占51%）、检验收入0.72亿元（占14%），去除人员工资、管理耗材等成本后，净利润分别还有2850万元和4250万元，从利润绝对值来看成，检验利润已大幅超过药品利润。,三.检验科在医院科研工作中的重要作用 随着科学技术的不断发展，医院科研工作越来越成为促进临床医疗技术进
5、步的重要手段。逐步加大医院科研投入、提升医院科研水平是培养医疗人才、保证医疗质量、提高医疗水平、促进医院可持续发展的必然要求。,医院科研工作的重要作用 有利于医院学科建设和特色专科的建设 有利于医院人才培养 有利于提高临床诊断治疗水平 有利于带动医院医疗质量的全面提升，提高社会对医院的满意度，促进医院的全面发展,通过科研工作，及时对临床实践经验进行总结，发现问题、研究问题、解决问题，同时在科研活动中跟踪、学习、掌握国内外医学领域新成果，对于促进医院学科发展，培养高素质医学人才和优秀学科带头人具有积极意义。,医学科研离不开实验室平台的基础实验和研究工作的支持，检验科作为临床实验室是医院科研工作的
6、重要平台。 检验科每天都会获得大量检测数据，提供给临床作为诊断依据，但目前现状是检测数据利用率较低，只作为一个测量数值报告使用，缺乏对数据的综合利用和不同检测项目之间的关联性分析。检验科与临床可以充分利用这些数据，进行更多的实践经验的总结和循证医学的研究。,检验科还掌握大量的各类临床标本，但是多数没有长期贮存标本，短期保存仅是为了复核结果。标本资源是检验科与医院的一笔巨大财富，是宝贵的科研资源。有条件的检验科，应该建立生物样本库，保证伦理许可、标本质量、病例资料完整性、以及长期保存和科学管理。检验科与临床科室可以充分利用这些临床标本，参考、借鉴国内外医学领域新成果进行进一步的科学研究。,保健院
7、检验科存在的主要问题 科室人才梯队的培养建设 检验科专业组的建设与完善 全过程质量管理体系的完善和落实 与临床沟通协调合作、更多参与院内会诊等诊疗工作 科研工作、学术论文、新技术新项目的引进开展 进修学习、业务培训讲座、外出会议学术交流 其中最核心的问题是人,南京儿童医院11年末检验科员工59人，业务收入5300万元，人均89.8万元 苏州儿童医院11年末检验科员工42人，业务收入5840万元，人均139万元（检验科有4所院校的20名实习生在岗） 伊犁州妇幼保健院13年检验科21.7人，业务收入2080万元， 人均100万元（无实习生在岗）,由于检验科人员的不足，检验科的发展受到了一定限制，出
8、现了一系列影响医院发展的问题。检验质量的提升、检验与临床的沟通、临床诊疗水平的提高、经济效益、新技术引进、新项目开展与宣传、医院科研工作的开展等等。,现代化医院的建设需要检验科与其他医技科室的全面发展与强力支撑。 做大之后还需做强，在检验科和医院的硬件建设基本到位之后，我们需要更加注重人才培养和内涵建设，唯有如此，我们州妇幼保健院才能在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。,检验科与临床在保证检验结果准确性中的互动 分析前质量控制、标本采集及管理 苏州大学附属儿童医院检验科 计雪强,检验科和临床一起以不同的工作方式履行着为病人服务的共同目的。检验科通过检测病人各种不同标本，提供生理生化指标的检测结
9、果，为临床诊断和治疗服务；临床根据病人症状和体征，结合检验和其他检查报告为病人明确诊断并进行相应的治疗。,各种标本需要病人、护士、医生和检验人员互相协作采集，采集是否规范直接影响标本质量，标本质量又直接影响检验结果的准确性，准确性与诊断治疗的正确性密切相关。因此，检验科和临床要加强互动、形成共识，遵守共同的技术操作规范，才能真正实现从病人标本采集、送检、检测、报告结果到供临床应用的全过程质量控制及保证。,质量控制或保证(QA)的定义：为了提供足够的信任表明实体能够满足质量要求，而在质量体系中实施并根据需要进行证实的全部有计划有系统的质量管理活动。 质量控制的目的：用有效的管理措施和程序来监测和
10、评价检测全过程的质量，达到识别并纠正检测中的问题，保证检测结果准确、及时并让临床放心使用的目的。,据卫生部统计，临床反馈不满意的检验结果中，有80%的报告最终可溯源到标本质量不符合要求。 在分析误差中分析前误差约占70%，因而分析前质量保证对减少分析误差显得尤其重要。,检验科高度关注分析前质量控制，却有些无能为力。 临床关注检验验结果准确性，但对分析前质量控制却了解较少。,卫生部颁发的（2006）73号文件 医疗机构临床实验室管理办法 第十五条明确规定： 医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医 疗机构组织实施。,检
11、验全过程包括分析前、分析中、分析后三大过程。分析前过程的具体内容：医生开出检验申请，病人准备并留取标本，护士准备并采集标本，护工收集并运送标本，检验科验收并预处理标本，标本在实验室内部的传输。 因此分析前过程是临床与检验结合最紧密、最需要相互沟通的地方，也是能否得到准确检验结果的关键的第一环节。,临床医师选择检验项目提出检验申请 选择前需充分了解各项检查的临床价值，选择对疾病诊断灵敏度高、特异性强的项目进行检查。 检验项目日益丰富，单项能明确诊断的选单项，单项不足以说明问题的选择组合项目，便于协同检验，优化结果，从多方面提供病理参数来辅助、明确诊断。,选项时应认真、详尽地询问病史和体格检查，在
12、得到初步诊断的基础上，从实际需要出发选择项目，即有的放矢，又要避免浪费。 注意经济性 首先选择能尽早确诊和提供有效信息的项目，再考虑尽量减轻病人“经济负担”的检验项目。 “经济性”应从成本/效益和成本/效果上来分析，不能简单从项目收费上考虑，如某项检测，收费既使略高，但能迅速确诊，可以减少反复检查的医疗费用，实际是比较经济的。,注意有效性 人群筛查如体检时应选择敏感度高的项目以防假阴性；筛出可疑者后，要选特异性高的项目复查确诊以防假阳性，确诊疾病时也要选择特异性高的项目以尽快明确诊断。 例如呼吸道感染并发热，CRP+WBC计数和分类可判断有无细菌感染，属灵敏度高的项目，但要确诊什么细菌感染需申
13、请特异性高的细菌培养和鉴定。,注意时效性 一般检查项目24h内发报告，急诊检验2h之内发报告，特殊检查需要一定时间才能发报告，如多数细菌培养需3d，血培养需7d发报告。这是检验标本的一个基本规定和规律，医生应该有所了解并告知病人，便于病人就诊。,序贯式选项和平行式选项： 序贯式选项比较慢但经济，如临床怀疑疾病有几种可能时先选敏感度高的项目检验，结果出来后酌情选另外的项目进一步检查。 平行式选项可以缩短确诊时间（几种检查同时进行为平行选项），各医院常用的血常规、尿常规、便常规、生化全套和免疫微生物检查等都是传统的平行选项内容。,随着技术的发展，有许多新的平行式项目组合，便于快速排除和确诊疾病，如
14、: 两种或多种肿瘤标志物的联用可提高发现某些肿瘤的阳性率；肝功能检查、肾功能、心肌酶谱等的联用，可较快了解多脏器功能；冠脉综合征(ACS )时，心肌酶和肌红蛋白、肌钙蛋白由于敏感度特异度不同，以及出现及延续时间不同，三者联用有利于鉴别诊断；尿十项联用可了解肾脏疾患、尿路感染、肝胆疾病、糖尿病等，对初诊时了解患者多方面信息有较大的帮助; 微生物药敏试验联用，可为临床医师合理用药提供帮助。,病人准备并留取标本 病人状态 原则上病人应该保持平静和休息状态下采集标本，特别是抽血标本，因为激动、兴奋、恐惧可使白细胞、血红蛋白等升高。运动时由于能量消耗、体液丢失、呼吸剧烈，可使谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸
15、激酶一时性升高，血清钾、钠、钙离子、白蛋白、血糖等变化不定;乘公共汽车到医院看病由于劳累，受冷、热空气刺激，常使白细胞升高，影响医生判断。,病人饮食 早晨空腹采血可以相对避免饮食对某些临床检验结果的影响，血液化学成分可因饮食量及性质而异。因此，血标本检测最好是空腹采血。但急诊例外，特殊试验例外，不受饮食影响的项目例外（如抗体、血沉等检测）。空腹以12 h为宜，过长则血糖、蛋白质降低，胆红素增高；过短则许多结果都受食物影响。,病人饮食：一次标准餐后 生化指标 增加（） 甘油三酯 50 谷草转氨酶 20 胆红素、无机磷、血糖 15 谷丙转氨酶、钾 10 尿酸、总蛋白、白蛋白、尿素、钙、钠、胆固醇
16、5,病人饮食 如果患者空腹时间过长（超过16小时） 也会使血清白蛋白、补体、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血清胆红素因清除率减少而升高。 血脂、粪便隐血检查需要患者素食天后采集标本。,运动 运动时通过神经体液的调节，人体处于与静止时不同的状态。 如门诊健康体检肌酸磷酸激酶检测结果为1200 U/ L， 3天后复查恢复正常，原因是抽血前曾参加篮球比赛。 局部运动对局部脏器的影响，如果检测前骑30分钟的自行车，PSA将升高一倍以上。,病人用药 所有药物对检测结果都有或大或小的影响 药理作用的影响：如甲状腺素类制剂可治疗甲减，同时可促进糖吸收和糖原的分解及糖异生作用使血糖增高，还可使胆固醇降解为胆酸，由粪便排除造成胆固醇降低。 药物毒副作用的影响：有的药物对肝、肾、造血功能有影响，引起相关指标的变化。,病人用药 对测定方法的影响：物理性影响，如有的药物有颜色可增加标本检测比色液颜色深度致使结果偏高；化学性影响，有的药物参与化学反应，如维生素C具有还原
