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1、.,1,ACEI：HF-REF治疗基石,LOT141119145,.,2,目录,心衰病死率高，但改善预后药物的使用现状堪忧 中国心衰指南2014版推荐ACEI仍是HF-REF治疗基石 ACEI独特机制，有效阻断心衰发病，延缓重构 众多循证奠定ACEI基石地位，从未被超越,根据2003年发表数据，我国现患心衰患者450万,我国2003年发表的全国心衰患病率调查 ，纳入10个省市、20个城乡调查点，35-74岁城乡居民15518例 调查显示，我国心衰患病率为0.9%，预估我国心衰患者450万,顾东风, 等. 中华心血管病杂志.2003 .31(1):3-6. 2.卫生部心血管病防治研究中心. 中国
2、心血管病报告2013. 北京: 中国大百科全书出版社, 2013. 3. Ni, H. Am Heart J, 2003. 146(1):121-8. 4. Ceia, F. et al. Rev Port Cardiol, 2005. 24(2):173-89. 5. Abhayaratna, W.P. et al. Med J Aust, 2006. 184(4):151-4.,1999-2003年：欧美心衰患病率1.2% - 6.3%,1.2% 1999年 N=30801 美国18岁居民,4.7% 2001年 N=686 葡萄牙25岁社区居民,6.3% 2002-2003年 N=1275
3、 澳大利亚60-86岁城市居民,2003年：我国心衰患病率0.9%,未来老龄化将致心衰患者激增,Kannel WB, et al. Br Heart J. 1994, 72(2 Suppl):S3-9. 2. http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases 3. ,研究显示，在45-94岁人群中，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加1倍,2010年至2050年中国65岁以上和80
4、岁以上老年人的人口数量增长及比重变化,65岁人口, 80岁人口,截止2013年底：1.3161亿,.,5,心衰病死率高,Konstantino, Y., et al.Acute Card Care, 2007. 9(1):43-7. Opasich, C., et al. Eur J Heart Fail, 2004. 6(6):769-79. Vaur, L., et al. Am Heart J, 1999. 137(1):49-58. Najafi, F. et al. Eur J Heart Fail, 2008. 10(8):765-71. Curtis, L.H. et al. A
5、rch Intern Med, 2008. 168(4):418-24.,入院1周,入院30天内,6个月,1年,3年,5年,急性心梗合并轻中度心衰 女性患者,急性心梗合并轻中度心衰 女性患者,男性心衰患者,急性心梗后 心衰患者,心衰患者,急性心梗后 心衰患者,15%,25%,16.8%,39.7%,52%,70%,以色列,以色列,意大利,法国,澳大利亚,美国,.,6,心力衰竭的5年存活率与恶性肿瘤相似,Askoxylakis V, et al. BMC Cancer. 2010, 10:105-112.,心力衰竭,恶性肿瘤,5年存活率,26% - 52%,43%,但2012年公布的数据显示改善
6、心衰预后药物的使用现状堪忧,药物使用率(%),出院后1年,出院后2年,出院后3年,Xiaoying Li, et al. ISPOR 17th Annual International Meeting, June 2-6, 2012, Washington, DC, USA. Poster: PCV97.,一项回顾性调查，纳入中国5个城市(北京、上海、武汉、成都和广州)，9家医院，2005年1月1日至2008年12月31日期间的805例心衰住院患者，其中460例射血分数降低的心衰患者，平均随访2.66年。上图所示为射血分数降低的心衰患者出院后药物使用情况,.,8,目录,心衰病死率高，但改善预后
7、药物的使用现状堪忧 中国心衰指南2014版推荐ACEI仍是HF-REF治疗基石 ACEI独特机制，有效阻断心衰发病，延缓重构 众多循证奠定ACEI基石地位，从未被超越,.,9,回望历史1995年首部心衰指南，ACEI基石地位既已确立,1. Circulation.1995 Nov 1;92(9):2764-84. 2. Eur Heart J. 1997 May;18(5):736-53. 3. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol. 2001, 38(7):2101-13. 4.Eur Heart J. 2001, 22, 1527-1560 5.中华心血管病杂
8、志. 2002, 30 (1): 7-23.,ACEI在心衰指南的地位,1995年,1997年,2001年,2002年,所有LVEF下降的心衰患者必须使用ACEI，除非有禁忌证 (I类)-ACC/AHA,ACEI推荐为LVEF下降的心衰患者的一线治疗药物 - ESC,ACEI适用于心衰ABCD各阶段患者 (I类)-ACC/AHA ACEI推荐为LVEF下降的心衰患者的一线治疗药物(A级证据) - ESC,ACEI推荐为慢性收缩性心衰标准治疗药物：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，需无限期、终生应用，除非有禁忌证或不能耐受-中国,.,10,该指南在2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南和201
9、0年急性心力衰竭诊断和治疗指南基础上，结合新证据，进行了内容更新 为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策,2014 中国心衰指南震撼发布为我国心衰的规范化治疗及管理提供了指导,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,2007慢性心力衰竭诊断治疗指南,2010急性心力衰竭诊断和治疗指南,.,11,中国心衰指南2014版仍优先推荐ACEI，ARB仅为替代治疗,ARB适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级) 也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又
10、不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(b类，A级),心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级),ARB在心衰指南的地位,ACEI在心衰指南的地位,.,12,目录,心衰病死率高，但改善预后药物的使用现状堪忧 中国心衰指南2014版推荐ACEI仍是HF-REF治疗基石 ACEI独特机制，有效阻断心衰发病，延缓重构 众多循证奠定ACEI基石地位，从未被超越,.,
11、13,心衰的主要机制之一：RAS过度激活导致心肌重构,心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. Werner CM, et al. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008, 2(3):167-177.,RAS激活,炎症反应,氧化应激,心肌肥厚、纤维化 心肌细胞凋亡,心脏结构损伤,心功能下降,心肌重构,慢性心力衰竭,(+)：促进；()：抑制；NEP：中性内肽酶；PEP：脯氨酰内肽酶；ACE：血管紧张素转换酶；Ang：血管紧张素；BK：缓激肽；RAS：肾素-血管紧张素系统；KKS：激肽释放酶激肽系统,无活性肽,激肽原,缓激肽,BK B2
12、受体,激肽释放酶,KKS,1. Fyhrquist F, et al. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-236. 2.Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 3.Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-527. 4. Ferrario CM, et al. Circulation. 2005, 111(20):2605-2610.,血管紧张素原,Ang I,Ang II,AT1受体,RAS,肾素,ACE,无活性肽
13、,Ang-(1-7),Mas受体,Ang-(1-9),ACE2,ACE,ACE,ACE2,NEP,PEP,(+) 有益作用,(+) 有益作用,(-) 不利作用,NEP,PEP,血压升高 内皮功能障碍 心肌纤维化 心肌肥厚,斑块形成 心肌纤维化 血栓形成 心肌重构,降低血压 保护内皮 抑制心肌纤维化 抗心肌肥厚,抑制心肌纤维化 抑制血栓形成 抗心肌缺血 改善心肌重构,降低血压 保护内皮 抑制心肌纤维化 抗心肌肥厚,抑制心肌纤维化 抑制血栓形成 抗心肌缺血 改善心肌重构,ACEI独特机制，有效阻断心衰发病，延缓重构,ACEI同时干预RAS和KKS，不仅可阻断ACE-Ang-AT1轴对心脏的损伤作用
14、，还可增强ACE2-Ang(1-7)-Mas轴和缓激肽对心脏的保护作用，为心衰患者提供双重保护,ACE2可抑制Ang II诱导的心肌肥厚， 改善心肌重构,Oudit GY, et al. Curr Heart Fail Rep. 2011 Sep;8(3):176-83.,WT+生理盐水+安慰剂,WT+生理盐水+rhACE2,WT+Ang II +安慰剂,WT+Ang II + rhACE2,研究显示，与生理盐水+安慰剂组相比，输注Ang II后，可显著导致左心室壁增厚，继续输注rhACE2后，可抑制Ang II对心肌的不利作用，左心室壁厚度未见显著增厚,A图： M模式成像；B图：短轴切面 (
15、红色箭头表示左心室壁厚度),一项动物研究，纳入10周龄ACE2敲除的雄性小鼠(ACE2-/y)及同窝野生型(WT)小鼠(ACE2+/y)，输注Ang II 1.5 mg/kg/d或生理盐水共14天，随后，输注Ang II的野生型小鼠接受安慰剂或重组人类ACE2(rhACE2) 2 mg/kg/d治疗3周，图中所示为野生型小鼠不同治疗组中心肌肥厚的情况,ACE2可抑制Ang II诱导的心肌纤维化， 改善心肌重构,Zhong J, et al. Circulation. 2010 ;122(7):717-28,WT+Ang II +安慰剂,WT+Ang II +rhACE2,猩红染色,Masson
16、染色,猩红染色和Masson染色均用于测定心肌纤维化,研究显示，输注Ang II后，可显著导致心肌纤维化，继续输注rhACE2后，可抑制Ang II对心肌的不利作用，心肌纤维化程度明显减轻,一项动物研究，纳入10周龄ACE2敲除的雄性小鼠(ACE2-/y)及同窝野生型(WT)小鼠(ACE2+/y)，输注Ang II 1.5 mg/kg/d或生理盐水共14天，随后，输注Ang II的野生型小鼠接受安慰剂或重组人类ACE2(rhACE2) 2 mg/kg/d治疗3周，图中所示为野生型小鼠不同治疗组中心肌纤维化的情况,#,Flores-Muoz M, et al. PLoS One. 2012;7(9):e45564.,Ang-(1-7)和Ang-(1-9)均可抑制Ang II诱导的心肌肥厚， 改善心肌重构,一项细胞研究，采用H9c2心肌细胞，经RAdAng-(1-7)、 RAdAng-(1-9)或RAd60分别以300、500或
